ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 6 марта 2013 г. № 89-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ОТ 11.04.2012 № 168-Р

В связи с вступлением в действие Федерального закона от 28.07.2012 № 133-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях устранения ограничений для предоставления государственных и муниципальных услуг по принципу "одного окна":
1. Внести в распоряжение Комитета по здравоохранению от 11.04.2012 № 168-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" следующие изменения:
1.1. Приложение № 1 к распоряжению "Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" изложить в редакции согласно приложению № 1 к данному распоряжению.
1.2. Приложение № 2 к распоряжению "Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" изложить в редакции согласно приложению № 2 к данному распоряжению.
2. Начальнику Лицензионного управления Новоселовой З.А. обеспечить использование утвержденных форм документов при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
3. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета Жолобова В.Е.

Председатель Комитета
В.М.Колабутин





ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 06.03.2013 № 89-р

Регистрационный номер: ________________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений


1 Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица

2 Сокращенное наименование
(в случае если имеется)

3 Фирменное наименование
(в случае если имеется)

4 Адрес места нахождения
юридического лица (с указанием
почтового индекса)

5 Государственный регистрационный
номер (основной) записи о
создании юридического лица

6 Данные документа, Выдан ________________________________
подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ)
сведений о юридическом лице в ______________________________________
Единый государственный реестр Дата выдачи __________________________
юридических лиц, с указанием Бланк: серия_________№ _______________
адреса места нахождения органа, Адрес ________________________________
осуществившего государственную ______________________________________
регистрацию

7 Идентификационный номер
налогоплательщика

8 Данные документа о постановке Выдан ________________________________
соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ)
налоговом органе Дата выдачи __________________________
Бланк: серия ___________ № ___________
Адрес ________________________________

9 Адреса мест осуществления <*> Помещение хранения наркотических
лицензируемого вида средств и психотропных веществ _____
деятельности. категории
Перечень работ и услуг, ______________________________________
составляющий лицензируемый вид (адрес места осуществления
деятельности лицензируемого вида деятельности)
______________________________________
(указать работы и услуги согласно
приложению к Положению о
лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений)

10 Сведения о наличии документов, Реквизиты документов:
подтверждающих наличие у ______________________________________
соискателя лицензии на праве
собственности или на ином
законном основании необходимых
для осуществления
лицензируемого вида
деятельности помещений,
соответствующих установленным
требованиям, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с
ним

11 Сведения о наличии заключения Выдан ________________________________
органов по контролю за оборотом (орган, выдавший документ)
наркотических средств и Серия ___________ № _____________
психотропных веществ о Дата выдачи __________________________
соответствии объектов и
помещений, в которых
планируется осуществлять
лицензируемый вид деятельности,
установленным требованиям к
оснащению этих объектов и
помещений
инженерно-техническими
средствами охраны

12 Сведения о наличии заключения Выдан ________________________________
органов по контролю за оборотом (орган, выдавший документ)
наркотических средств и Серия ___________ № ______________
психотропных веществ об Дата выдачи __________________________
отсутствии у работников,
которые в соответствии со
своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к
наркотическим средствам или
психотропным веществам,
непогашенной или неснятой
судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое, особо
тяжкое преступление или
преступление, связанное с
незаконным оборотом
наркотических средств,
психотропных веществ, их
прекурсоров либо с незаконным
культивированием
наркосодержащих растений, в том
числе за преступление,
совершенное за пределами
Российской Федерации

13 Реквизиты документа,
подтверждающего уплату
госпошлины

14 Номер телефона, адрес
электронной почты
(в случае если имеется)

15 Информирование по вопросам Адрес электронной почты:
лицензирования (указать в ______________________________________
случае, если заявителю
необходимо направлять сведения
в электронной форме)

16 Форма получения лицензии <*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа

   --------------------------------

<*> Нужное указать

_______________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица)

"___" _________ 20__ г. _______________________________
М.П. (подпись)





Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
(наименования соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган _______Комитет по здравоохранению_________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений


№ Наименование документа Коли-
п/п чество
листов

1 Заявление <*>

2 Копии учредительных документов, засвидетельствованные в
нотариальном порядке <*>

3 Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за предоставление лицензии <**>

4 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности
помещений, соответствующих установленным требованиям, права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида
деятельности (на объекты недвижимости), права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним <**>

6 Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования оборудования для
осуществления лицензируемого вида деятельности <*>

7 Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии объектов и
помещений, в которых осуществляется лицензируемый вид
деятельности, установленным требованиям к оснащению этих
объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
<**>

8 Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ об отсутствии у работников,
которые в соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным
веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических
средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том
числе за преступление, совершенное за пределами Российской
Федерации <**>

9 Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя юридического лица или
руководителя соответствующего подразделения юридического лица
при осуществлении деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ <*>

10 Копии документов об образовании лиц, осуществляющих
лицензируемый вид деятельности, а также о квалификации
фармацевтических и медицинских работников <*>

11 Копии справок, выданных государственными или муниципальными
учреждениями здравоохранения в установленном законодательством
Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников,
которые в соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным
веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим
алкоголизмом <*>

12 Доверенность <*>

   --------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе

Документы сдал Документы принял:
соискатель лицензии/ ____________________________
представитель соискателя лицензии (ФИО, должность, подпись)
_________________________________ Дата _______________________
(ФИО, должность, подпись) Входящий номер ___________________
М.П. Количество листов ________________





ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 06.03.2013 № 89-р

Регистрационный номер: _____________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности


№ Сведения о заявителе Сведения о лицензиате/ Новые сведения
пп лицензиатах о лицензиате или его
правопреемнике

1 Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица

2 Сокращенное
наименование
(в случае если имеется)

3 Фирменное наименование
(в случае если имеется)

4 Адрес места нахождения
юридического лица
(с указанием почтового
индекса)

5 Государственный
регистрационный номер
(основной) записи о
создании юридического
лица

6 Данные документа, Выдан Выдан
подтверждающего факт _________________________ _________________________
внесения сведений о (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ)
юридическом лице в Дата выдачи _____________ Дата выдачи ______________
Единый государственный Бланк: серия ____________ Бланк: серия _____________
реестр юридических лиц, № _______________________ № ________________________
с указанием адреса Адрес ___________________ Адрес ____________________
места нахождения
органа, осуществившего
государственную
регистрацию

7 Данные документа, Выдан
подтверждающего факт ____________________________________________________
внесения (орган, выдавший документ)
соответствующих Дата выдачи _________________________________
изменений в Единый Бланк: серия _________ № ____________________
государственный реестр Адрес ______________________________________________
юридических лиц

8 Идентификационный номер
налогоплательщика

9 Данные документа о Выдан Выдан
постановке лицензиата _________________________ _________________________
на учет в налоговом (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ)
органе Дата выдачи _____________ Дата выдачи _____________
Бланк: серия ____________ Бланк: серия ____________
№ _______________________ № _______________________
Адрес ___________________ Адрес ___________________

10 Сведения о ____________________________________________________
распорядительном (орган, принявший решение)
документе, на основании Реквизиты документа:
которого произошло ____________________________________________________
изменение адреса места
осуществления
деятельности

11 Адреса мест <*> Помещение хранения
осуществления наркотических средств и
лицензируемого вида психотропных веществ ___
деятельности категории
Выполняемые работы и ________________________
услуги, составляющие (адрес места осуществления
лицензируемый вид вида деятельности)
деятельности _________________________
(указать работы и услуги
согласно приложению к
Положению о лицензировании
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений)

12 Номер телефона, адрес
электронной почты
(в случае если имеется)

13 Форма получения <*> На бумажном носителе
переоформленной <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым
лицензии отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа


II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, наименование которого изменено


1 Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица

2 Сокращенное
наименование
(в случае если имеется)

3 Фирменное наименование
(в случае если имеется)

4 Адрес места нахождения
юридического лица
(с указанием почтового
индекса)

5 Государственный
регистрационный номер
(основной) записи о
создании юридического
лица

6 Идентификационный номер
налогоплательщика

7 Номер телефона, адрес
электронной почты
(в случае если имеется)

8 Форма получения <*> На бумажном носителе
лицензии <*> На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного документа

9 <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности

9.1 Сведения о новых <*> Помещение хранения наркотических средств
адресах мест и психотропных веществ ___ категории
осуществления ____________________________________________
лицензируемого вида (адрес места осуществления лицензируемого
деятельности. вида деятельности)
Сведения о новых ____________________________________________
работах (услугах), (указать работы и услуги согласно приложению
которые лицензиат к Положению о лицензировании деятельности по
намерен выполнять при обороту наркотических средств, психотропных
осуществлении веществ и их прекурсоров, культивированию
лицензируемого вида наркосодержащих растений)
деятельности

9.2 Сведения о наличии Реквизиты документов:
документов, ____________________________________________
подтверждающих наличие
у лицензиата на праве
собственности или на
ином законном основании
необходимых для
осуществления
лицензируемого вида
деятельности помещений,
соответствующих
установленным
требованиям, права на
которые
зарегистрированы в
Едином государственном
реестре прав на
недвижимое имущество и
сделок с ним

9.3 Сведения о наличии Выдан _____________________________________
заключения органов по (орган, выдавший документ)
контролю за оборотом Серия ___________ № ______________
наркотических средств и Дата выдачи ____________________________
психотропных веществ о
соответствии объектов и
помещений по адресу, не
указанному в лицензии,
установленным
требованиям к оснащению
этих объектов и
помещений
инженерно-техническими
средствами охраны

9.4 Сведения о наличии Выдан _____________________________________
заключения органов по (орган, выдавший документ)
контролю за оборотом Серия ___________ № ______________
наркотических средств и Дата выдачи ____________________________
психотропных веществ об
отсутствии у вновь
принятых на работу
сотрудников, которые в
соответствии со своими
служебными
обязанностями должны
иметь доступ к
наркотическим средствам
или психотропным
веществам по новому
адресу, непогашенной
или неснятой судимости
за преступление средней
тяжести, тяжкое, особо
тяжкое преступление или
преступление, связанное
с незаконным оборотом
наркотических средств,
психотропных веществ,
их прекурсоров либо с
незаконным
культивированием
наркосодержащих
растений, в том числе
за преступление,
совершенное за
пределами Российской
Федерации

9.5 Сведения о наличии Реквизиты документов:
высшего или среднего ____________________________________________
медицинского и
фармацевтического
образования и
сертификатов
специалистов - для
вновь принятых на
работу сотрудников,
намеренных осуществлять
лицензируемый вид
деятельности по новому
адресу

9.6 Сведения о сертификате Реквизиты документов:
специалиста, ____________________________________________
подтверждающего
соответствующую
профессиональную
подготовку руководителя
юридического лица или
руководителя
соответствующего
подразделения
юридического лица,
расположенного по
новому адресу, при
осуществлении
лицензируемого вида
деятельности

9.7 Сведения о наличии Реквизиты документов:
справок, выданных ____________________________________________
государственными или
муниципальными
учреждениями
здравоохранения в
установленном
законодательством
Российской Федерации
порядке, об отсутствии
у вновь принятых на
работу сотрудников,
которые в соответствии
со своими служебными
обязанностями должны
иметь доступ к
наркотическим средствам
и психотропным
веществам, заболеваний
наркоманией,
токсикоманией,
хроническим
алкоголизмом, по новому
адресу

10 <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии

10.1 Сведения о новых <*> Помещение хранения наркотических средств
работах (услугах), и психотропных веществ ___ категории
которые лицензиат ____________________________________________
намерен выполнять при (адрес места осуществления лицензируемого
осуществлении вида деятельности)
лицензируемого вида ____________________________________________
деятельности. (указать работы и услуги согласно приложению
Адрес(а) места к Положению о лицензировании деятельности по
осуществления обороту наркотических средств, психотропных
лицензируемого вида веществ и их прекурсоров, культивированию
деятельности, на наркосодержащих растений)
котором лицензиат
намерен выполнять новые
работы (услуги)

10.2 Сведения о наличии Реквизиты документов о высшем или среднем
высшего или среднего медицинском и фармацевтическом образовании и
медицинского и сертификатов специалистов:
фармацевтического ____________________________________________
образования и
сертификатов
специалистов - для
работников, намеренных
выполнять
(осуществлять) новые
работы (услуги) (кроме
перевозки)

10.3 Сведения о наличии Наименование, тип оборудования и реквизиты
необходимого документов, подтверждающих право
оборудования, собственности или иное законное основание
соответствующего использования оборудования:
установленным ____________________________________________
требованиям (кроме
перевозки)

11 <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1 Адрес(а) мест <*> Помещение хранения наркотических средств
осуществления и психотропных веществ ___ категории
лицензируемого вида ____________________________________________
деятельности, на (адрес места осуществления лицензируемого
которых лицензиат вида деятельности)
прекращает ____________________________________________
деятельность. (указать работы и услуги согласно приложению
Выполняемые работы, к Положению о лицензировании деятельности по
оказываемые услуги, обороту наркотических средств, психотропных
составляющие веществ и их прекурсоров, культивированию
лицензируемый вид наркосодержащих растений)
деятельности

11.2 Дата фактического
прекращения
деятельности по одному
адресу или нескольким
адресам мест
осуществления
деятельности, указанным
в лицензии

12 <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1 Выполняемые работы, <*> Помещение хранения наркотических средств
оказываемые услуги, и психотропных веществ ___ категории
которые лицензиат ____________________________________________
прекращает исполнять (адрес места осуществления лицензируемого
при осуществлении вида деятельности)
лицензируемого вида ____________________________________________
деятельности. (указать работы и услуги согласно приложению
Адрес(а) места к Положению о лицензировании деятельности по
осуществления обороту наркотических средств, психотропных
лицензируемого вида веществ и их прекурсоров, культивированию
деятельности наркосодержащих растений)

12.2 Дата фактического
прекращения лицензиатом
выполнения указанных в
лицензии работ, услуг

13 <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, наименование которого
изменено

Сведения о Новые сведения
лицензиате о лицензиате

13.1 Выполняемые работы, <*> Помещение хранения
оказываемые услуги, наркотических средств и
составляющие психотропных веществ __ категории
лицензируемый вид _______________________
деятельности. (адрес места осуществления
Адрес(а) мест лицензируемого вида деятельности)
осуществления _________________________________
лицензируемого вида (указать работы и услуги согласно
деятельности приложению к Положению о
лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений)

   --------------------------------

<*> Нужное указать.

_______________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица)

"___" _________ 20__ г. _______________________________
М.П. (подпись)





Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________
___________________________________________________________________________
(наименования лицензиата)
представил в лицензирующий орган ______Комитет по здравоохранению__________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, наименование которого изменено


№ Наименование документа Коли-
п/п чество
листов

1 Заявление <*>

2 Оригинал действующей лицензии <*>

3 Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за переоформление лицензии <**>

4 Доверенность


II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности


№ Наименование документа Коли-
п/п чество
листов

1 Заявление <*>

2 Оригинал действующей лицензии <*>

3 Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за переоформление лицензии <**>

4 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности
помещений, соответствующих установленным требованиям, права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида
деятельности (на объекты недвижимости), права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним <**>

6 Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования оборудования для
осуществления лицензируемого вида деятельности <*>

7 Доверенность

   --------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно
<**> Документы, которые лицензиат представить по собственной инициативе

Документы сдал Документы принял:
лицензиат/ __________________________________
представитель лицензиата (ФИО, должность, подпись)
_________________________________ Дата _______________________
(ФИО, должность, подпись) Входящий номер ___________________
М.П. Количество листов ________________


------------------------------------------------------------------