ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 6 марта 2013 г. № 90-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ОТ 11.04.2012 № 166-Р

В связи с вступлением в действие Федерального закона от 28.07.2012 № 133-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях устранения ограничений для предоставления государственных и муниципальных услуг по принципу "одного окна":
1. Внести в распоряжение Комитета по здравоохранению от 11.04.2012 № 166-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании фармацевтической деятельности" следующие изменения:
1.1. Приложение № 1 к распоряжению "Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в редакции согласно приложению № 1 к данному распоряжению.
1.2. Приложение № 2 к распоряжению "Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в редакции согласно приложению № 2 к данному распоряжению.
2. Начальнику Лицензионного управления Новоселовой З.А. обеспечить использование утвержденных форм документов при лицензировании фармацевтической деятельности.
3. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета Жолобова В.Е.

Председатель Комитета
В.М.Колабутин





ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 06.03.2013 № 90-р

Регистрационный номер: _______________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)


1 Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество,
данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя

2 Сокращенное наименование
(в случае если имеется)

3 Фирменное наименование
(в случае если имеется)

4 Адрес места нахождения
юридического лица/
Адрес места жительства
индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового
индекса)

5 Государственный
регистрационный номер
(основной) записи о
создании юридического
лица/государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя

6 Данные документа, Выдан _______________________________________
подтверждающего факт (орган, выдавший документ)
внесения сведений о _____________________________________________
юридическом лице в Дата выдачи _________________________________
Единый государственный Бланк: серия _________ № ____________________
реестр юридических лиц/ Адрес _______________________________________
индивидуальном _____________________________________________
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей с
указанием адреса места
нахождения органа,
осуществившего
государственную
регистрацию

7 Идентификационный номер
налогоплательщика

8 Данные документа о Выдан _______________________________________
постановке соискателя (орган, выдавший документ)
лицензии на учет в _____________________________________________
налоговом органе Дата выдачи _________________________________
Бланк: серия _________ № ____________________

9 Адреса мест <*> Аптека готовых лекарственных форм
осуществления _____________________________________________
лицензируемого вида (адрес места осуществления лицензируемого
деятельности. вида деятельности)
Выполняемые работы, <*> Розничная торговля лекарственными
оказываемые услуги, препаратами для медицинского применения
которые соискатель <*> Хранение лекарственных препаратов для
лицензии намерен медицинского применения
исполнять <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

<*> Аптека производственная
_____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
_____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптечный пункт
_____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

<*> Аптечный киоск
_____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

10 Сведения о наличии Реквизиты документов:
документов, _____________________________________________
подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на
праве собственности или
на ином законном
основании необходимых
для осуществления
фармацевтической
деятельности помещений,
соответствующих
установленным
требованиям, права на
которые зарегистрированы
в Едином государственном
реестре прав на
недвижимое имущество и
сделок с ним

11 Сведения о наличии Выдан _______________________________________
санитарно- (орган, выдавший документ)
эпидемиологического _____________________________________________
заключения о Дата выдачи ___________ № ___________________
соответствии помещений Бланк: серия___________ № ___________________
требованиям санитарных
правил

12 Реквизиты документа,
подтверждающего уплату
госпошлины

13 Номер телефона, адрес
электронной почты (в
случае если имеется)

14 Информирование по Адрес электронной почты:
вопросам лицензирования _____________________________________________
(указать в случае, если
заявителю необходимо
направлять сведения в
электронной форме)

15 Форма получения лицензии <*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного документа

   --------------------------------

<*> Нужное указать

_______________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20__ г. _______________________________
М.П. (подпись)





Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган _______Комитет по здравоохранению ________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности


№ Наименование документа Коли-
п/п чество
листов

1 Заявление <*>

2 Копии учредительных документов, засвидетельствованные
в нотариальном порядке <*>

3 Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за предоставление лицензии <**>

4 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
необходимых для осуществления фармацевтической деятельности
помещений, соответствующих установленным требованиям, права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
помещений, необходимых для осуществления фармацевтической
деятельности (на объекты недвижимости), права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним <**>

6 Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования оборудования для
осуществления фармацевтической деятельности <*>

7 Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
помещений требованиям санитарных правил <**>

8 Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом
образовании и сертификатов специалистов <*>

9 Копии документов или заверенные в установленном порядке
выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого
стажа работы по специальности у руководителя организации <*>

10 Доверенность

   --------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял:
соискатель лицензии/ ____________________________
представитель соискателя лицензии (ФИО, должность, подпись)
_________________________________ Дата _______________________
(ФИО, должность, подпись) Входящий номер ___________________
М.П. Количество листов ________________





ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 06.03.2013 № 90-р

Регистрационный номер: _____________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Регистрационный № _______________ лицензии от "___" ______________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № _______________ лицензии от "___" ______________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
(индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности


№ Сведения о заявителе Сведения о лицензиате/ Новые сведения о
пп лицензиатах лицензиате или
его правопреемнике

1 Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество,
данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя

2 Сокращенное наименование
(в случае если имеется)

3 Фирменное наименование
(в случае если имеется)

4 Адрес места нахождения
юридического лица/
Адрес места жительства
индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового
индекса)

5 Государственный
регистрационный номер
(основной) записи о
создании юридического
лица/государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя

6 Данные документа, Выдан Выдан
подтверждающего факт _________________________ _________________________
внесения сведений о (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ)
юридическом лице в Дата выдачи _____________ Дата выдачи _____________
Единый государственный Бланк: серия ____________ Бланк: серия ____________
реестр юридических лиц/ № _______________________ № _______________________
индивидуальном Адрес ___________________ Адрес ___________________
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей с
указанием адреса места
нахождения органа,
осуществившего
государственную
регистрацию

7 Данные документа, Выдан
подтверждающего факт __________________________________________________
внесения соответствующих (орган, выдавший документ)
изменений в Единый Дата выдачи ______________________________________
государственный реестр Бланк: серия ________________ № __________________
юридических лиц/Единый Адрес ____________________________________________
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей

8 Идентификационный номер
налогоплательщика

9 Данные документа о Выдан Выдан
постановке лицензиата на _________________________ _________________________
учет в налоговом органе (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________ Дата выдачи _____________
Бланк: серия ____________ Бланк: серия ____________
№ _______________________ № _______________________
Адрес ___________________ Адрес ___________________

10 Сведения о ___________________________________________________
распорядительном (орган, принявший решение)
документе, на основании Реквизиты документа
которого произошло ___________________________________________________
изменение адреса места
осуществления
деятельности

11 Адреса мест <*> Аптека готовых
осуществления лекарственных форм
лицензируемого вида _________________________
деятельности. (адрес места осуществления
Выполняемые работы, вида деятельности)
оказываемые услуги, <*> Розничная торговля
составляющие лекарственными препаратами
фармацевтическую для медицинского
деятельность применения
<*> Хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения

<*> Аптека
производственная
_________________________
(адрес места осуществления
вида деятельности)
<*> Изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского
применения
<*> Хранение лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптека
производственная с правом
изготовления асептических
лекарственных препаратов
_________________________
(адрес места осуществления
вида деятельности)
<*> Изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского
применения
<*> Хранение лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптечный пункт
_________________________
(адрес места осуществления
вида деятельности)
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского
применения
<*> Хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения

<*> Аптечный киоск
_________________________
(адрес места осуществления
вида деятельности)
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского
применения
<*> Хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения

12 Номер телефона, адрес
электронной почты
(в случае если имеется)

13 Форма получения <*> На бумажном носителе
переоформленной лицензии <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа


II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности


1 Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество,
данные документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального
предпринимателя

2 Сокращенное
наименование
(в случае если имеется)

3 Фирменное наименование
(в случае если имеется)

4 Адрес места нахождения
юридического лица/
Адрес места жительства
индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового
индекса)

5 Государственный
регистрационный номер
(основной) записи о
создании юридического
лица/государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя

6 Идентификационный номер
налогоплательщика

7 Номер телефона, адрес
электронной почты
(в случае если имеется)

8 Форма получения <*> На бумажном носителе
лицензии <*> На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного документа

9 <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности

9.1 Сведения о новых <*> Аптека готовых лекарственных форм
адресах мест ____________________________________________
осуществления (адрес места осуществления лицензируемого
лицензируемого вида вида деятельности)
деятельности. <*> Розничная торговля лекарственными
Сведения о новых препаратами для медицинского применения
работах (услугах), <*> Хранение лекарственных препаратов для
которые лицензиат медицинского применения
намерен выполнять при <*> Отпуск лекарственных препаратов для
осуществлении медицинского применения
фармацевтической <*> Перевозка лекарственных препаратов для
деятельности медицинского применения

<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

9.2 Сведения о наличии Реквизиты документов:
документов, ____________________________________________
подтверждающих наличие
у лицензиата на праве
собственности или на
ином законном основании
необходимых для
осуществления
фармацевтической
деятельности помещений,
соответствующих
установленным
требованиям, права на
которые
зарегистрированы в
Едином государственном
реестре прав на
недвижимое имущество и
сделок с ним

9.3 Сведения о наличии Реквизиты документов о высшем или среднем
высшего или среднего фармацевтическом образовании и сертификатов
фармацевтического специалистов:
образования и ____________________________________________
сертификатов
специалистов - для
работников, намеренных
осуществлять
фармацевтическую
деятельность по
указанному новому
адресу

9.4 Сведения о наличии Выдан ______________________________________
санитарно- (орган, выдавший документ)
эпидемиологического ____________________________________________
заключения о Дата выдачи ___________ № __________________
соответствии помещений Бланк: серия___________ № __________________
по указанному новому
адресу требованиям
санитарных правил

10 <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии

10.1 Сведения о новых <*> Аптека готовых лекарственных форм
работах (услугах), ____________________________________________
которые лицензиат (адрес места осуществления лицензируемого
намерен выполнять при вида деятельности)
осуществлении <*> Розничная торговля лекарственными
фармацевтической препаратами для медицинского применения
деятельности. <*> Хранение лекарственных препаратов для
Адрес(а) места медицинского применения
осуществления <*> Отпуск лекарственных препаратов для
лицензируемого вида медицинского применения
деятельности, на <*> Перевозка лекарственных препаратов для
котором лицензиат медицинского применения
намерен выполнять новые
работы (услуги) <*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

10.2 Сведения о наличии Реквизиты документов о высшем или среднем
высшего или среднего фармацевтическом образовании и сертификатов
фармацевтического специалистов:
образования и ____________________________________________
сертификатов
специалистов - для
работников, намеренных
выполнять
(осуществлять) новые
работы (услуги) (кроме
перевозки лекарственных
средств)

10.3 Сведения о наличии Наименование, тип оборудования и реквизиты
необходимого документов, подтверждающих право
оборудования, собственности или иное законное основание
соответствующего использования оборудования:
установленным ____________________________________________
требованиям (кроме
перевозки лекарственных
средств)

10.4 Сведения о наличии Выдан ______________________________________
санитарно- (орган, выдавший документ)
эпидемиологического ____________________________________________
заключения о Дата выдачи ___________ № __________________
соответствии помещений, Бланк: серия___________ № __________________
предназначенных для
выполнения
(осуществления) новых
работ (услуг) (кроме
перевозки лекарственных
средств)

11 <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1 Адрес(а) мест <*> Аптека готовых лекарственных форм
осуществления ____________________________________________
лицензируемого вида (адрес места осуществления лицензируемого
деятельности, на вида деятельности)
которых лицензиат <*> Розничная торговля лекарственными
прекращает препаратами для медицинского применения
деятельность. <*> Хранение лекарственных препаратов для
Выполняемые работы, медицинского применения
оказываемые услуги, <*> Отпуск лекарственных препаратов для
составляющие медицинского применения
фармацевтическую <*> Перевозка лекарственных препаратов для
деятельность медицинского применения

<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

11.2 Дата фактического
прекращения
деятельности по одному
адресу или нескольким
адресам мест
осуществления
деятельности, указанным
в лицензии

12 <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1 Выполняемые работы, <*> Аптека готовых лекарственных форм
оказываемые услуги, ____________________________________________
которые лицензиат (адрес места осуществления лицензируемого
прекращает исполнять вида деятельности)
при осуществлении <*> Розничная торговля лекарственными
фармацевтической препаратами для медицинского применения
деятельности. <*> Хранение лекарственных препаратов для
Адрес(а) места медицинского применения
осуществления <*> Отпуск лекарственных препаратов для
лицензируемого вида медицинского применения
деятельности <*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения

<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения

12.2 Дата фактического
прекращения лицензиатом
выполнения указанных в
лицензии работ, услуг

13 <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

Сведения о Новые сведения
лицензиате о лицензиате

13.1 Выполняемые работы, <*> Аптека готовых лекарственных
оказываемые услуги, форм
составляющие _________________________________
фармацевтическую (адрес места осуществления вида
деятельность. деятельности)
Адрес(а) мест <*> Розничная торговля
осуществления лекарственными препаратами для
лицензируемого вида медицинского применения
деятельности <*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения

<*> Аптека производственная
_________________________________
(адрес места осуществления вида
деятельности)
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами для
медицинского применения
<*> Хранение лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
средств для медицинского
применения

<*> Аптека производственная с
правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
_________________________________
(адрес места осуществления вида
деятельности)
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами для
медицинского применения
<*> Хранение лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
средств для медицинского
применения

<*> Аптечный пункт
_________________________________
(адрес места осуществления вида
деятельности)
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами для
медицинского применения
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения

<*> Аптечный киоск
_________________________________
(адрес места осуществления вида
деятельности)
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами для
медицинского применения
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения

   --------------------------------

<*> Нужное указать

_______________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20__ г. _______________________________
М.П. (подпись)





Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________
___________________________________________________________________________
(наименования лицензиата)
представил в лицензирующий орган ______Комитет по здравоохранению _________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности


№ Наименование документа Коли-
п/п чество
листов

1 Заявление <*>

2 Оригинал действующей лицензии <*>

3 Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за переоформление лицензии <**>

4 Доверенность


II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности


№ Наименование документа Коли-
п/п чество
листов

1 Заявление <*>

2 Оригинал действующей лицензии <*>

3 Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за переоформление лицензии <**>

4 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
необходимых для осуществления фармацевтической деятельности
помещений, соответствующих установленным требованиям, права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
помещений, необходимых для осуществления фармацевтической
деятельности (на объекты недвижимости), права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним <**>

6 Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования оборудования для
осуществления фармацевтической деятельности <*>

7 Доверенность

   --------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.

Документы сдал Документы принял:
лицензиат/ __________________________________
представитель лицензиата (ФИО, должность, подпись)
_________________________________ Дата _______________________
(ФИО, должность, подпись) Входящий номер ___________________
М.П. Количество листов ________________


------------------------------------------------------------------