Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 16.05.2013 N 189-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению в процессе лицензирования медицинской деятельности"



ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 16 мая 2013 г. № 189-р

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ КОМИТЕТОМ
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), Законом Санкт-Петербурга от 20.06.2012 № 367-63 "Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге", Положением о Комитете по здравоохранению, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.12.2007 № 1673, в целях реализации задач по осуществлению лицензирования деятельности в сфере здравоохранения:
1. Утвердить формы документов, используемых Комитетом по здравоохранению в процессе лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложениям № 1 - 5.
2. Начальнику Лицензионного управления Новоселовой З.А.:
2.1. Обеспечить использование утвержденных форм документов при осуществлении лицензирования медицинской деятельности.
3. Признать утратившим силу распоряжение Комитета по здравоохранению от 22.05.2012 № 228-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению, в процессе лицензирования медицинской деятельности".
4. Контроль исполнения распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета Жолобова В.Е.

Председатель Комитета
В.М.Колабутин





ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 16.05.2013 № 189-р

В Комитет
по здравоохранению

Регистрационный номер: _______________________ от ___________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
(наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")


№ Наименование документа Количество
п/п листов

1. Заявление о предоставлении лицензии <*>

2. Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>

3. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя Приложение № 2
лицензии принадлежащих ему на праве собственности или к заявлению
на ином законном основании зданий, строений,
сооружений и(или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), права на которые
не зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае
если такие права зарегистрированы в указанном реестре,
- сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях
и(или) помещениях) <*>

4. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии принадлежащих ему на праве собственности или
на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Текст абзаца дан в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
5. Сведения о наличии выданного в установленном порядке Приложение № 3
санитарно-эпидемиологического заключения о к заявлению
соответствии санитарным правилам зданий, строений,
сооружений и(или) помещений, необходимых для
выполнения соискателем лицензии заявленных работ
(услуг) <

6. Сведения о государственной регистрации медицинских Приложение № 4
изделий (оборудования, аппаратов, приборов, к заявлению
инструментов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг) <*>

7. Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, ответственного
за осуществление медицинской деятельности, высшего
медицинского образования, послевузовского и(или)
дополнительного профессионального образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к
специалистам с высшим и послевузовским медицинским
образованием в сфере здравоохранения, сертификата
специалиста, а также дополнительного профессионального
образования и сертификата специалиста по специальности
"организация здравоохранения и общественное здоровье",
стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя высшего медицинского
образования, послевузовского и(или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим
и послевузовским медицинским образованием в сфере
здравоохранения, и сертификата специалиста, а при
намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего
медицинского образования и сертификата специалиста по
соответствующей специальности, а также стажа работы по
специальности не менее 5 лет - при наличии высшего
медицинского образования и не менее 3 лет - при
наличии среднего медицинского образования <*>

------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Здесь и далее нумерация пунктов дана в соответствии с официальным
текстом документа.
------------------------------------------------------------------
9. Копии документов, подтверждающих наличие у лиц,
заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры
работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское
и(или) дополнительное медицинское или иное необходимое
для выполнения заявленных работ (услуг)
профессиональное образование и сертификат специалиста
(для специалистов с медицинским образованием)

11. Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших
с соискателем лицензии трудовые договоры работников,
осуществляющих техническое обслуживание медицинских
изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимого профессионального
образования и(или) квалификации либо наличие договора
с организацией, имеющей лицензию на осуществление
соответствующей деятельности <*>

10. Копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за предоставление лицензии <*>

12. Доверенность 


   --------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в
обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии должностное лицо лицензирующего
/представитель соискателя лицензии/: органа:
___________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата _________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________________
М.П. Количество листов ____________________
М.П.



В Комитет
по здравоохранению

Регистрационный номер: _____________________________ от ___________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")


1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и отчество (в случае
если имеется) индивидуального
предпринимателя

2. Сокращенное наименование
юридического лица.
Данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае если
имеется)

4. Адрес места нахождения
юридического лица; адрес места
жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый
индекс)

5. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица;
государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя

6. Данные документа, подтверждающего Выдан ____________________________
факт внесения сведений о (наименование органа, выдавшего
юридическом лице в единый документ)
государственный реестр юридических Дата выдачи ______________________
лиц; Бланк: серия _________ № _________
Данные документа, подтверждающего Адрес ____________________________
факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в
единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию юридического лица
(индивидуального предпринимателя),
с указанием почтового индекса

7. Идентификационный номер
налогоплательщика

8. Данные документа о постановке Выдан ____________________________
соискателя лицензии на учет в (наименование органа, выдавшего
налоговом органе документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _________ № _________

9. Адреса мест осуществления (с
указанием почтового индекса)
медицинской деятельности по
перечню заявляемых работ (услуг),
указанных в приложении № 1 к
заявлению

10. Контактный телефон, факс
юридического лица (индивидуального
предпринимателя) и адрес
электронной почты (в случае если
имеется)

11. Информирование по вопросам Адрес электронной почты:
лицензирования (указать в случае,
если заявителю необходимо
направлять указанные сведения в
электронной форме)

12. Форма получения лицензии <*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
(с 1 июля 2012 года) 


   --------------------------------

<*> Нужное указать

в лице представителя лицензиата ___________________________________________
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)

Действующего на основании _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель
__________________ ФИО, подпись
М.П. "__" _______ 20___ г.





Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ п/п Работы (услуги) Примечание
















Руководитель медицинской организации
(Индивидуальный предприниматель) _____________________________ ФИО, подпись

МП "__" _____________ 201_ г.





Приложение № 2
к части II заявления о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково")

Сведения о праве собственности (оперативного управления)
на недвижимое имущество


Документы - Субъект Вид Объект Кадастровый Существующие Описание
основания права права права права номер обременения права




--------------------------------
<*> Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.



Сведения о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества
сроком на 1 год и более


Дата регистрации Номер Адрес Наименование Наименование Срок
в УФРС, регистрации арендуемого арендодателя арендатора аренды
регистрационный помещения
округ




(* нужное указать) 

   --------------------------------

<*> Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на
недвижимое имущество заключен на срок 1 год и более.

_______________________________________________________
(подпись и печать руководителя медицинской организации)
"___" ______________________





Приложение № 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений
и(или) помещений, необходимых для выполнения
лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>
____________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)


Наименование Место Дата выдачи № санитарно- Наименование Перечень
медицинской осуществления санитарно- эпидемиологического территориального работ
организации медицинской эпидемиологического заключения органа, выдавшего (услуг)
заявителя, деятельности заключения № бланка санитарно- санитарно-
место эпидемиологического эпидемиологическое
нахождения заключения заключение
юридического
лица




_______________________________________________________
(подпись и печать руководителя медицинской организации)

"___" ______________________





Приложение № 4
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
____________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)


Наименование Номер РУ Приложение: Наименование Срок действия
медицинского Код ОКП производителя с ______ по _______
изделия




_______________________________________________________
(подпись и печать руководителя медицинской организации)

"___" ______________________





ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 16.05.2013 № 189-р

В Комитет
по здравоохранению

Регистрационный номер ___________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

I. В связи
с: ________________________________________________________________________
(<*> нужное указать)

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица (индивидуального
предпринимателя)
<*> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии


№ Наименование документов Количество
п/п листов

1. Заявление о переоформлении лицензии <*>

2. Оригинал действующей лицензии <*>

3. Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
<**>

4. Доверенность


II. В связи
с: ________________________________________________________________________
(<*> нужное указать)

<*> при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги),
составляющие лицензируемый вид деятельности


№ Наименование документов Количество
п/п листов

1. Заявление о переоформлении лицензии <*>

2. Оригинал действующей лицензии <*>

3. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата Приложение № 3
принадлежащих ему на праве собственности или на ином к заявлению о
законном основании зданий, строений, сооружений и(или) переоформлении
помещений, необходимых для выполнения работ (услуг),
права на которые не зарегистрированы в едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним <*> (в случае, если такие права
зарегистрированы в указанном реестре - сведения об
этих зданиях, строениях, сооружениях и(или)
помещениях) <*>

4. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг) <*>

5. Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших
с лицензиатом трудовые договоры работников среднего,
высшего, послевузовского и(или) дополнительного
медицинского или иного необходимого для выполнения
заявленных работ (услуг) профессионального образования
и сертификата специалиста (для специалистов с
медицинским образованием) <*>

6. Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших
с лицензиатом трудовые договоры работников,
осуществляющих техническое обслуживание медицинских
изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), документов, подтверждающих наличие
необходимого профессионального образования и(или)
квалификации либо наличие договора с организацией,
имеющей лицензию на осуществление соответствующей
деятельности

7. Сведения о наличии выданного в установленном порядке Приложение № 4
санитарно-эпидемиологического заключения о к заявлению о
соответствии санитарным правилам зданий, строений, переоформлении
сооружений и(или) помещений, необходимых для
выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>

8. Сведения о государственной регистрации медицинских Приложение № 5
изделий (оборудования, аппаратов, приборов, к заявлению о
инструментов), необходимых для выполнения заявленных переоформлении
работ (услуг) <*>

9. Копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за переоформление лицензии <*>

10. Доверенность 


   --------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном
порядке.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.

Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/: должностное лицо лицензирующего
органа:
___________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата _________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________________
М.П. Количество листов ____________________
М.П.



Регистрационный номер _________________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет
по здравоохранению

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный № __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

I. В связи
с:_________________________________________________________________________
(нужное указать)

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица (индивидуального
предпринимателя)
<*> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя


№ Сведения о заявителе Сведения о лицензиате Новые сведения
п/п о лицензиате
(правопреемнике)

1 Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица

2 Сокращенное наименование
юридического лица (в случае
если имеется)

3 Фирменное наименование
юридического лица (в случае
если имеется)

4 Адрес места нахождения
юридического лица
(дополнительно указать
почтовый индекс)

5 Государственный
регистрационный номер записи
о создании юридического лица

6 Данные документа, Выдан ______________ Выдан ______________
подтверждающего факт внесения ____________________ ____________________
сведений о юридическом лице в (наименование органа, (наименование органа,
единый государственный реестр выдавшего документ) выдавшего документ)
юридических лиц (единый Дата выдачи _________ Дата выдачи _________
государственный реестр Бланк: серия ________ Бланк: серия ________
индивидуальных № ___________________ № ___________________
предпринимателей), с Адрес _______________ Адрес _______________
указанием адреса места
нахождения органа,
осуществившего
государственную регистрацию

7 Данные документа, Выдан _____________________________________
подтверждающего факт внесения (наименование органа, выдавшего документ)
соответствующих изменений в Дата выдачи _______________________________
единый государственный реестр Бланк: серия _______________ № ____________
юридических лиц (единый Адрес _____________________________________
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей)

8 Идентификационный номер
налогоплательщика

9 Данные документа о постановке Выдан ______________ Выдан ______________
лицензиата на учет в ____________________ ____________________
налоговом органе (наименование органа, (наименование органа,
выдавшего документ) выдавшего документ)
Дата выдачи _________ Дата выдачи _________
Бланк: серия ________ Бланк: серия ________
№ ___________________ № ___________________
Адрес _______________ Адрес _______________

10 Сведения о документе, на ___________________________________________
основании которого произошли (орган, принявший решение)
изменения адреса места Реквизиты документа _______________________
осуществления деятельности

11 Адрес(а) места осуществления
лицензируемого вида
деятельности

12 Номер телефона (в случае если
имеется), адрес электронной
почты (в случае если имеется)

13 Форма получения <*> На бумажном носителе
переоформленной лицензии <*> На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного документа (с 1
июля 2012 года)


II. В связи
с: ________________________________________________________________________
(нужное указать)

<*> при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги),
составляющие лицензируемый вид деятельности
<*> с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата


1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя и данные
документа, удостоверяющего его
личность

2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае если
имеется)

3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае если
имеется)

4. Адрес места нахождения
юридического лица;
адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
(указать почтовый индекс)

5. Адрес места осуществления Приложение № 1 к части II
медицинской деятельности заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на
территории инновационного центра
"Сколково")

6. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица

7. Идентификационный номер
налогоплательщика

8. Сведения о новых адресах мест Приложение № 2 к части II
осуществления лицензируемого вида заявления о переоформлении
деятельности либо сведения об лицензии на медицинскую
адресах, по которым лицензиат деятельность (за исключением
намерен осуществлять новые работы указанной деятельности,
(услуги). <*> осуществляемой медицинскими
Сведения о новых работах организациями и другими
(услугах), которые лицензиат организациями, входящими в частную
намерен выполнять при систему здравоохранения, на
осуществлении медицинской территории инновационного центра
деятельности <*> "Сколково")

9. Адреса мест осуществления Приложение № 6 к части II
лицензируемого вида деятельности, заявления о переоформлении
на которых лицензиат прекращает лицензии на медицинскую
деятельность. <**> деятельность (за исключением
Выполняемые работы (услуги), указанной деятельности,
которые лицензиат прекращает осуществляемой медицинскими
выполнять при осуществлении организациями и другими
медицинской деятельности <**> организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на
территории инновационного центра
"Сколково") с указанием адресов
мест осуществления данных работ
(услуг)

10. Дата фактического прекращения
деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест
осуществления деятельности,
указанным в лицензии.
Дата фактического прекращения
работ (услуг), которые лицензиат
прекращает выполнять при
осуществлении медицинской
деятельности по адресу
осуществления деятельности,
указанному в лицензии <**>

11. Форма получения переоформленной <*> На бумажном носителе
лицензии <*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
(с 1 июля 2012 года)

12. Контактный телефон, факс
лицензиата (в случае если имеется)

13. Адрес электронной почты лицензиата
(в случае если имеется)


<*> с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии,
<*> с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности,
<*> с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в лице представителя лицензиата ___________________________________________
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)

Действующего на основании _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель
__________________________ ФИО, подпись
М.П. "__" _______ 20__ г.





Приложение № 1
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково")

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Перечень выполняемых работ (услуг) при осуществлении
медицинской деятельности
_______________________________________________________________
(Наименование юридического лица
или ФИО индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ Адреса мест осуществления медицинской деятельности Выполняемые работы
п/п (услуги)
















Руководитель медицинской организации
(Индивидуальный предприниматель) _____________________________ ФИО, подпись

МП "__" _____________ 201_ г.





Приложение № 2
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково")

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого
вида деятельности либо о новых работах (услугах), которые
лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской
деятельности


Адреса мест Новые адреса мест Перечень новых работ
осуществления осуществления (услуг), которые
медицинской медицинской лицензиат намерен
деятельности, деятельности, выполнять при
указанные в лицензии не указанные в лицензии осуществлении медицинской
<*> <*> деятельности








(* нужное указать)

_______________________________________________________
(подпись и печать руководителя медицинской организации)

"___" _________________________ 

   --------------------------------

<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и
при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности.





Приложение № 3
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково")

Сведения
о праве собственности (оперативного управления)
на недвижимое имущество


Документы - Субъект Вид Объект Кадастровый Существующие Описание
основания права права права номер обременения права
права




--------------------------------
<*> Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.



Сведения
о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества
сроком на 1 год и более


Дата регистрации Номер Адрес Наименование Наименование Срок
в УФРС, регистрации арендуемого арендодателя арендатора аренды
регистрационный помещения
округ




(* нужное указать)

--------------------------------
<*> Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на недвижимое имущество заключен на срок 1 год и более.

_______________________________________________________
(подпись и печать руководителя медицинской организации)

"____" _________________________





Приложение № 4
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково")

Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и(или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом
заявленных работ (услуг) <*>
____________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)


Наименование Место Дата выдачи № санитарно- Наименование Перечень
медицинской осуществления санитарно- эпидемиологического территориального работ
организации медицинской эпидемиологического заключения органа, выдавшего (услуг)
заявителя, деятельности заключения № бланка санитарно- санитарно-
место эпидемиологического эпидемиологическое
нахождения заключения заключение
юридического
лица




_______________________________________________________
(подпись и печать руководителя медицинской организации)

"____" _________________________

--------------------------------
<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.





Приложение № 5
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
____________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)


Наименование Номер РУ Приложение: Наименование Срок действия
медицинского Код ОКП производителя с _____ по ______
изделия




_______________________________________________________
(подпись и печать руководителя медицинской организации)

"____" _________________________

--------------------------------
<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.





Приложение № 6
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково")

Сведения о прекращении деятельности по одному адресу
или нескольким адресам мест осуществления деятельности,
указанным в лицензии, или прекращении выполняемых работ
(услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности


№ Адреса мест осуществления Выполняемые работы (услуги),
п/п лицензируемого вида деятельности, которые лицензиат прекращает
на которых лицензиат прекращает выполнять при осуществлении
деятельность медицинской деятельности






_______________________________________________________
(подпись и печать руководителя медицинской организации)

"____" _________________________

--------------------------------
<*> Заполняется при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии, или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 16.05.2013 № 189-р

В Комитет по здравоохранению

Исх. № ___________ от "__" _____________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии
__________________________________________________________

Руководитель медицинской организации,
индивидуальный предприниматель ________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 16.05.2013 № 189-р

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер: _____________________
от __________________________________
(заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный № _______________________ лицензии от "__" ________20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)


1. Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
и данные документа, удостоверяющего его
личность

2. Сокращенное наименование юридического
лица (в случае если имеется)

3. Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)

4. Адрес места нахождения юридического
лица;
адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый
индекс)

5. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя

6. Данные документа, подтверждающего факт Выдан _________________________
внесения сведений о юридическом лице в (наименование органа, выдавшего
единый государственный реестр документ)
юридических лиц; Дата выдачи ___________________
Данные документа, подтверждающего факт Бланк: серия ________ № _______
внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей;
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию юридического лица
(индивидуального предпринимателя) с
указанием почтового индекса

7. Идентификационный номер
налогоплательщика

8. Данные документа о постановке лицензиата Выдан _________________________
на учет в налоговом органе (наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия ________ № _______

9. Адреса мест осуществления лицензируемого
вида деятельности, перечень работ
(услуг), по которым прекращается
деятельность

10. Дата фактического прекращения
лицензируемого вида деятельности

11. Контактный телефон, факс лицензиата,
адрес электронной почты лицензиата (в
случае если имеется)

12. Форма получения лицензиатом уведомления <*> На бумажном носителе лично
о решении лицензирующего органа <*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного
документа (с 1 июля 2012 года) 


   --------------------------------

<*> Нужное указать

Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель
__________________________________ ФИО, подпись

М.П. "__" __________ 20___ г.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской
деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня
фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18
Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности").





ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 16.05.2013 № 189-р

"УТВЕРЖДАЮ"
__________________________________
(председатель Комитета,
заместитель председателя Комитета)

"____" ____________ 20__ года

Решение № _____ от __________
о рассмотрении заявлений
о предоставлении, переоформлении, прекращении
(нужное подчеркнуть)
действия лицензий и прилагаемых к ним документов на
______________________________________________ деятельность,
(указать вид лицензируемой деятельности)
поступивших в Комитет по здравоохранению
от следующих юридических лиц:

1.
2.
...

Начальник отдела лицензирования
медицинской деятельности _______________________

"Согласовано"
Начальник Лицензионного
управления _______________________

"___" ____________ 20__ года


------------------------------------------------------------------