ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 28 июня 2013 г. № 206-р

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

В целях реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 № 331 "О внесении изменений в постановление Правительства от 29.12.2004 № 2085":
1. Утвердить форму заявления о предоставлении дополнительной ежемесячной денежной выплаты вдове (вдовцу) Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы согласно приложению.
2. Управлению адресной социальной поддержки населения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга осуществлять разработку методических материалов и рекомендаций по вопросу предоставления меры социальной поддержки в виде дополнительной ежемесячной денежной выплаты вдовам (вдовцам) Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы.
3. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга Колосову Г.В.

Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков





ПРИЛОЖЕНИЕ
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 28.06.2013 № 206-р

В администрацию _______________________
ПОЛУЧЕНО (наименование района)
"__" _______________ 201_ года района Санкт-Петербурга
зарегистрировано под № _______ от ____________________________________
Специалист ___________________ _______________________________________
______________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина)
(расшифровка подписи) адрес места жительства: _______________
(индекс)
Санкт-Петербург, ______________________
_______________________________________
№ телефона ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительной ежемесячной денежной
выплаты вдове (вдовцу) Героя Социалистического Труда
и полного кавалера ордена Трудовой Славы

Прошу назначить мне дополнительную ежемесячную денежную выплату в
соответствии со статьей 8-3 Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 № 589-79
"О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в
Санкт-Петербурге" как
_______________________________ _____________________________, являвшегося
(вдове, вдовцу - необходимое (фамилия, имя, отчество
указать) умершего (погибшего)
__________________________________________________________________________,
(Героем Социалистического Труда, полным кавалером ордена Трудовой Славы -
необходимое указать)
и перечислять ее _________________________________________________________.
(наименование кредитной организации, № счета, номер
отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить,
дополнить):
1) документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина
Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на
период его замены), _______________________________________________________
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________;
2) документ, содержащий данные органов регистрационного учета в случае
отсутствия указанных сведений в Информационной городской базе данных
"Население. Жилой фонд" (справка о регистрации по месту жительства граждан
(форма № 9), или свидетельство о регистрации по месту жительства (форма N
8), или решение суда об установлении места жительства), ___________________
__________________________________________________________________________;
3) справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским
государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан
Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае
обращения граждан без определенного места жительства), ___________________;
4) свидетельство о браке гражданина с Героем Социалистического Труда
или полным кавалером ордена Трудовой Славы;
5) документы, подтверждающие присвоение звания Героя Социалистического
Труда или награждение орденом Трудовой Славы трех степеней, _______________
__________________________________________________________________________;
6) свидетельство о смерти Героя Социалистического Труда или полного
кавалера ордена Трудовой Славы;
7) документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и
документ, подтверждающий его полномочия (при подаче документов
представителем гражданина), _______________________________________________
__________________________________________________________________________.

Предупрежден(а), что в соответствии с Порядком предоставления
дополнительной ежемесячной денежной выплаты вдовам (вдовцам) Героев
Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы в
Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства
Санкт-Петербурга от 29.12.2004 № 2085, при наступлении обстоятельств,
влекущих прекращение предоставления дополнительной ежемесячной денежной
выплаты (утрата регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге, утрата
гражданства Российской Федерации, вступление в новый брак, постоянное
проживание за границей (при сохранении регистрации по месту жительства в
Санкт-Петербурге) и др.), я обязан(а) в письменном виде сообщить об этих
обстоятельствах в администрацию района Санкт-Петербурга в течение 10
рабочих дней.
В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании
которых была необоснованно либо излишне предоставлена дополнительная
ежемесячная денежная выплата, а также в случае нарушения указанного выше
срока извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах,
влекущих прекращение предоставления дополнительной ежемесячной денежной
выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы.
Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.
О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное
подчеркнуть)

В администрации _____________________________ района Санкт-Петербурга


В Многофункциональном центре __________________ района Санкт-Петербурга

______________ _______________________ ________________________________
Дата Подпись заявителя Расшифровка подписи
(представителя заявителя)





Приложение
к заявлению о предоставлении
дополнительной ежемесячной
денежной выплаты вдове (вдовцу)
Героя Социалистического Труда
и полного кавалера ордена
Трудовой Славы

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Санкт-Петербург "__" ____________ 201_ г.

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения ________________________________________________________,
(число, месяц, год)
Пол __________________________________________________________________,
(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________,
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства _________________________________
(почтовый индекс и адрес)
__________________________________________________________________________,
Адрес фактического проживания _________________________________________
(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие администрации _________________________________
района Санкт-Петербурга на обработку

- моих персональных данных;


- персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь
(далее - представляемого):
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения ________________________________________________________,
(число, месяц, год)
Пол __________________________________________________________________,
(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________,
(вид документа, серия и номер,
кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства ________________________________,
(почтовый индекс и адрес)
Адрес фактического проживания ________________________________________,
(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
в целях предоставления государственной услуги в соответствии с Законом
Санкт-Петербурга от 17.11.2004 № 589-79 "О мерах социальной поддержки
отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге"
Подпись: ________________/ ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________________________________
линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении дополнительной
ежемесячной денежной выплаты вдове (вдовцу) Героя Социалистического Труда и
полного кавалера ордена Трудовой Славы (выдается гражданину)

Заявление и документы _________________________________________ приняты:
(фамилия, имя, отчество полностью)

_______________________ ___________________ _____________________ _________
Зарегистрировано под № подпись лица, расшифровка подписи дата
принявшего документ


------------------------------------------------------------------