ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 17 октября 2013 г. № 415-р

О МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В целях совершенствования оказания медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга при оказании специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий и в соответствии с приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению":
1. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, подведомственных Комитету по здравоохранению, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую организацию и выполнение работ (услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий):
1.1. Обеспечить обследование пациенток в срок от 3 до 6 месяцев согласно приложению 1 к распоряжению.
1.2. При подтверждении диагноза трубно-перитонеального бесплодия в срок до трех рабочих дней обеспечить оформление:
1.2.1. Выписки из амбулаторной карты пациентки с результатами обследований и заключений согласно приложению 2 к распоряжению.
1.2.2. Листа маршрутизации согласно приложению 3 к распоряжению.
1.2.3. Направления на Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденную распоряжением Комитета по здравоохранению от 02.07.2013 № 259-р "О создании Комиссии по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге в 2013 году" (далее - Комиссия), согласно приложению 4 к распоряжению.
2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, находящихся в ведении Комитета по здравоохранению, имеющих лицензию по профилю акушерство и гинекология (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), обеспечить:
2.1. Заполнение медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.
2.2. При выявлении относительных противопоказаний для применения процедуры вспомогательных репродуктивных технологий проведение дополнительного обследования.
2.3. Составление плана ведения и определение сроков проведения процедуры ЭКО в зависимости от клинических данных и желания пациентки.
2.4. Сообщение в Комиссию даты обращения пациентки, предполагаемого проведения процедуры ЭКО, проведенной процедуры ЭКО согласно приложению 5 к распоряжению.
2.5. Оформление вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с приложением № 3 приказа Минздрава России от 30.08.2012 № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
2.6. Представление данных в Комиссию об этапах проводимого лечения, возникших осложнениях в соответствии с приложением 6 к распоряжению.
3. Рекомендовать руководителям медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую организацию и выполнение работ (услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), при подтверждении диагноза трубно-перитонеального бесплодия осуществлять направление пациентов на Комиссию в соответствии с пунктами 1, 2 настоящего распоряжения.
4. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Т.Н.Засухину.

Председатель
Комитета по здравоохранению
В.М.Колабутин





ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 17.10.2013 № 415-р

Лист обследования пациентов

Ф.И.О. женщины ________________________________________________________
Ф.И.О. мужчины ________________________________________________________


№ Результаты Дата Результат Срок годности Примечание
п/п (вписать исследования
или (приказ
приложить) МЗ РФ № 107
от 26.02.2003)

1 Масса тела (кг)

2 Уровень АМГ в крови 1 год

3 Уровень ФСГ (2-3 день цикла) 1 год
в крови

4 Спермограмма 6 мес. ("Руководство ВОЗ по
лабораторному
исследованию и
обработке эякулята
человека. Пятое
издание, 2010 г.")

5 Оценка проходимости маточных 1 год
труб (выписки операций,
рентгенологические и
ультразвуковые исследования)

6 Определение антител к 3 мес.
бледной трепонеме в крови
женщины

7 Определение антител к 3 мес.
бледной трепонеме в крови
мужчины

8 Определение антител класса 3 мес.
M, G к вирусу иммунодефицита
человека (далее - ВИЧ) 1, 2,
к антигену вирусного
гепатита B и C женщины

9 Определение антител класса 3 мес.
M, G к вирусу иммунодефицита
человека (далее - ВИЧ) 1, 2,
к антигену вирусного
гепатита B и C мужчины

10 Микроскопическое 14 дней
исследование: мазок из
наружного зева шейки матки,
свода влагалища, уретры
(женщина)

11 Микроскопическое 14 дней
исследование: мазок из
уретры (мужчина)

12 Микробиологическое 6 мес.
исследование на хламидии,
микоплазму и уреаплазму,
вирус простого герпеса 1, 2,
цитомегаловирус методом ПЦР
(женщина)

13 Микробиологическое 6 мес.
исследование на хламидии,
микоплазму и уреаплазму,
вирус простого герпеса 1, 2,
цитомегаловирус методом ПЦР
(мужчина)

14 Определение антител класса 6 мес.
M, G к вирусу простого
герпеса 1, 2,
цитомегаловирусу, вирусу
краснухи в крови (женщина)

15 Определение антител класса 6 мес.
M, G к вирусу простого
герпеса 1, 2,
цитомегаловирусу (мужчина)

16 Общий (клинический) анализ 1 мес.
крови

17 Анализ крови биохимический 1 мес.
общетерапевтический

18 Коагулограмма 1 мес.
(ориентировочное
исследование системы
гемостаза)

19 Определение группы крови и однократно
резус-фактора

20 Уровень тиреотропного 1 год
гормона

21 Уровень пролактина 1 год

22 Общий анализ мочи 1 мес.

23 Цитологическое исследование 1 год
шейки матки

24 Ультразвуковое исследование 1 мес.
органов малого таза

25 Флюорография легких 1 год Для женщин, не
проходивших это
исследование более 12
мес.

26 Регистрация 1 год
электрокардиограммы

27 Прием (осмотр, консультация) 1 год Заключение о
врача-терапевта состоянии здоровья и
возможности
вынашивания
беременности
приложить

------------------------------------------------------------------
--> примечание.
В документе, видимо, допущен пропуск текста, восстановить по смыслу
который не представляется возможным.
------------------------------------------------------------------
28 Ультразвуковое исследование 6 мес. Женщинам до 35 лет.
молочных желез. При Заключение приложить
выявлении по результатам
ультразвукового исследования
признаков патологии молочной
железы проводится (...)

29 Маммография. В случае 1 год Женщинам старше 35
выявления признаков лет.
патологии по результатам Заключение приложить
маммографии - консультация
онколога

30 Осмотр (консультация) однократно Женщинам, имеющим в
врача-генетика и анамнезе (в т.ч. у
исследование хромосомного близких
аппарата (кариотипирование) родственников) случаи
врожденных пороков
развития и
хромосомных болезней,
женщинам, страдающим
первичной аменореей.
Заключение приложить

31 Осмотр (консультация) по показаниям При выявлении
врача-эндокринолога, эндокринных
проводится ультразвуковое нарушений.
исследование щитовидной Заключение приложить
железы и паращитовидных
желез, почек и надпочечников






ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 17.10.2013 № 415-р

Штамп лечебного учреждения
(организации первого уровня)

Выписка из амбулаторной карты больного № ________
Ф.И.О. ____________________________________________________


Включение Исключение

Паспортные данные

Житель Санкт-Петербурга Да Нет Копию паспорта
приложить
(стр. № 1,
стр. № 3)

Наличие полиса ОМС Да Нет Копию приложить

Возраст на момент - При возрастном
направления снижении
уровня АМГ
ниже 1,0 нг/мл

Анамнез

Наличие в анамнезе Нет Да Выписку
операций на яичниках при снижении из протокола
уровня АМГ операции
ниже 1,0 нг/мл приложить

Алкоголизм или наркомания Нет Да

Наличие противопоказаний к Нет Да
назначению гонадотропных
препаратов

Тромбоэмболические Нет Да
осложнения в анамнезе

Соматические и психические Нет Да
заболевания, при которых
существуют медицинские
противопоказания для
проведения ЭКО

Острые воспалительные Нет Да
заболевания любой
локализации

Злокачественные Нет Да
новообразования любой
локализации

Наследственные Нет Да
заболевания, сцепленные с
полом, у женщин

Гинекологическое обследование

Наличие врожденных пороков Нет Да Заключение
развития или приобретенные акушера-
деформации полости матки, гинеколога
при которых невозможно приложить
вынашивание беременности

Опухоли яичников Нет Да

Общее физикальное обследование

Вес - - Результат:

Рост - - Результат:

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Патология миометрия Нет Да Приложить
ультразвуковое
Патология эндометрия Нет Да заключение

Наличие патологических Нет Да
образований в полости
матки

Визуализация патологии Нет Да
маточных труб
(сактосальпингс)

Патологические образования Нет Да
в яичниках

Количество фолликулов в более 5 менее 5
обоих яичниках на 2-3-й
день цикла

Лабораторные исследования

Показатели спермограммы Нормоспермия Патоспермия

Уровень Антимюллерова 1,0 нг/мл Менее 1,0
гормона (АМГ) и более нг/мл


Диагноз (по МКБ-10) _______________________________________________________
Сопутствующий диагноз _____________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата заполнения ____________________

Ф.И.О. лечащего врача ______________________________ подпись ______________

Ф.И.О. руководителя учреждения _____________________ подпись ______________

Печать учреждения





ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 17.10.2013 № 415-р

Лист маршрутизации
пациентов при оказании специализированной медицинской помощи
при лечении бесплодия с применением вспомогательных
репродуктивных технологий <*>

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Дата рождения (возраст) ___________________________________ (_____________)
Адрес пациента ____________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Медицинская организация, направившая пациентку на ЭКО _____________________
___________________________________________________________________________
Медицинская организация для лечения бесплодия методом ЭКО
___________________________________________________________________________


№ этапа Наименование мероприятия Дата Ф.И.О.
маршру- прохождения врача
тизации

1 Обследование согласно приложению № 1 врачом
акушером-гинекологом с целью определения
причины бесплодия (срок до 3-6 мес.)

2 Оформление выписки из амбулаторной карты,
листа маршрутизации, направления на комиссию
(срок до 3 дней)

3 Прием документов на комиссию (3 раза в неделю)

4 Рассмотрение документов на Комиссии (до 1
недели) и оформление направления на лечение
бесплодия методом ЭКО в выбранную пациенткой
медицинскую организацию

5 Обращение пациентки в медицинскую организацию
для лечения бесплодия методом ЭКО (в срок до 2
недель - в случае необращения пациента в
выбранную им медицинскую организацию
направление аннулируется)


--------------------------------
<*> Лист маршрутизации хранится у пациента.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 17.10.2013 № 415-р

НАПРАВЛЕНИЕ


в Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга
для оказания специализированной медицинской помощи при лечении
бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий


1. Номер
страхового
полиса ОМС

------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------

3. Фамилия, имя, ______________________________________________________
отчество ______________________________________________________


4. Дата рождения


5. Адрес прописки/ ______________________________________________________
регистрации в ______________________________________________________
Санкт-Петербурге


6. Код диагноза по МКБ


7. Обоснование направления

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________


Медицинский работник,
направивший пациента _____________ _________________________ ____________
должность фамилия, инициалы подпись

Руководитель учреждения/подразделения ______________ _____________________
подпись расшифровка подписи

М.П. "__" ____________ 20__ г.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 17.10.2013 № 415-р

ФОРМА ОТЧЕТА <*>

Шифр пациента


Данные Дата

Факт обращения пациентки для
проведения процедуры ЭКО по
направлению Городского центра
лечения бесплодия

Определение планируемой даты
проведения процедуры ЭКО
(в каком месяце)

Постановка пациентки на схему
стимуляции

Дата пункции фолликулов

Дата переноса эмбрионов, дата кол-во криоконсервация
количество перенесенных эмбрионов, эмбрионов
криоконсервация эмбрионов (да/нет)


Результат лечения (по ХГЧ) дата результат



Результат лечения (по УЗИ) дата результат



Дата направления на учет по
беременности

Осложнения лечебного цикла ЭКО дата вид осложнения
(тяжелые формы СГЯ, потребовавшие госпитализации
госпитализации, внематочные
беременности и др.)

Предоставление данных в случае причина отмены лечения
невозможности дальнейшего оказания
медицинской помощи (невыполнение
пациентом назначений врача,
нарушение сроков обращения, др.)


--------------------------------
<*> После лечения форма отчета представляется в Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

Ответственное лицо

Дата

М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 17.10.2013 № 415-р

ФОРМА
ЕЖЕДНЕВНОЙ ОТЧЕТНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ <*>


Данные Сроки представления

Факт обращения пациентки на лечение методом ЭКО в 24 часа
Комиссию по отбору и направлению жителей
Санкт-Петербурга для оказания специализированной
медицинской помощи при лечении бесплодия с
применением вспомогательных репродуктивных технологий

Определение планируемой даты проведения цикла ЭКО 24 часа
(в каком месяце)

Постановка пациентки на схему стимуляции 24 часа

Дата пункции фолликулов 24 часа

Дата переноса эмбрионов, количество перенесенных 24 часа
эмбрионов, криоконсервация эмбрионов (да/нет)

Результат лечения (по ХГЧ) 48 часов

Результат лечения (по УЗИ) 48 часов

Дата направления на учет по беременности 24 часа

Наличие осложнений в период лечения 24 часа

Представление данных в случае невозможности 24 часа
дальнейшего оказания медицинской помощи (невыполнение
пациентом назначений врача, нарушение сроков
обращения и др.)


--------------------------------
<*> Передается в электронной форме.


------------------------------------------------------------------