ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 25 ноября 2013 г. № 2752-р

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с подпунктом 3 пункта 2 статьи 5 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
1. Утвердить формы:
заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 1);
заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 2);
заявления о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 3);
заявления о выдаче дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 4).
2. Отделу лицензирования образовательной деятельности Управления по надзору и контролю за соблюдением законодательства в области образования Комитета по образованию обеспечить информирование юридических лиц, индивидуальных предпринимателей путем размещения на сайте Комитета по образованию информации об утверждении форм заявлений о предоставлении государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности.
3. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета - начальника Управления по надзору и контролю за соблюдением законодательства в области образования Искренко Т.Н.

Председатель Комитета
Ж.В.Воробьева





ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
Комитета по образованию
от 25.11.2013 № 2752-р

Форма

_________Комитет по образованию_________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии: ________________________
Адрес места нахождения соискателя лицензии: _______________________________
(указывается адрес места нахождения
соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
_______________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Код причины постановки на учет соискателя лицензии (КПП): _________________
Дата постановки на учет соискателя лицензии _______________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
соискателя лицензии)

по следующим видам образования:

№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование образовательной услуги
1
2
3
4
1



2




№ п/п
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной услуги
1
2
3
4
1



2




№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Код
Направление подготовки, специальность, профессия
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
Наименование образовательной услуги
код
наименование
1
2
3
4
5
6
7
8
1







2








№ п/п
Вид образования
Направление подготовки
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
Наименование образовательной услуги
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1





2






Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
Место нахождения филиала соискателя лицензии <*> __________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала соискателя лицензии _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

по следующим видам образования:

№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование образовательной услуги
1
2
3
4
1



2




№ п/п
Вид образования
Подвид
дополнительного образования
Наименование образовательной услуги
1
2
3
4
1



2




№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Код
Направление подготовки, специальность, профессия
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
Наименование образовательной услуги
код
наименование
1
2
3
4
5
6
7
8
1







2








№ п/п
Вид образования
Направление подготовки
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
Наименование образовательной услуги
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1





2






Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности
и(или) приложения(й) к ней, и сумма оплаченной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии _______________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _______________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения "__" ____________ ____

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.

   --------------------------------

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
Комитета по образованию
от 25.11.2013 № 2752-р

Форма

_________Комитет по образованию_________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной
деятельности (или приложение(я) № _____________ к лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
от "__" _________ 20__ г.
№ _________ серия бланка __________________ номер бланка _________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности) <*>
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата ________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)____
______________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Код причины постановки на учет лицензиата (КПП): __________________________
Дата постановки на учет лицензиата ________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим видам образования:

№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование образовательной услуги
1
2
3
4
1



2




№ п/п
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной услуги
1
2
3
4
1



2




№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Код
Направление подготовки, специальность, профессия
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
Наименование образовательной услуги
код
наименование
1
2
3
4
5
6
7
8
1







2








№ п/п
Вид образования
Направление подготовки
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
Наименование образовательной услуги
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1





2






Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
Место нахождения филиала лицензиата <*> ___________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

по следующим видам образования:

№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование образовательной услуги
1
2
3
4
1



2




№ п/п
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной услуги
1
2
3
4
1



2




№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Код
Направление подготовки, специальность, профессия
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
Наименование образовательной услуги
код
наименование
1
2
3
4
5
6
7
8
1







2








№ п/п
Вид образования
Направление подготовки
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
Наименование образовательной услуги
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1





2






Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности
и(или) приложения(й) к ней, и сумма оплаченной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения "__" ____________ ____ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
Комитета по образованию
от 25.11.2013 № 2752-р

Форма

_________Комитет по образованию_________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии
на осуществление образовательной деятельности

В соответствии с требованиями пункта 14 статьи 20 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
уведомляю о прекращении образовательной деятельности с "__" _______ 2013 г.
Прошу принять решение о прекращении действия лицензии на осуществление
образовательной деятельности
от "__" ________ 20__ г. № _______ серия _________ номер бланка ___________
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности) <*>
выданной _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата ________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
______________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Код причины постановки на учет лицензиата (КПП): __________________________
Дата постановки на учет лицензиата ________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Дата заполнения "__" __________ ____ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)
М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
Комитета по образованию
от 25.11.2013 № 2752-р

Форма

_________Комитет по образованию_________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (и(или) приложения) на осуществление
образовательной деятельности
от "__" ________ 20__ г. № _______ серия _________ номер бланка ___________
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
(указывается основание для выдачи дубликата порча или утрата)
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата ________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
_____________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Код причины постановки на учет лицензиата (КПП): __________________________
Дата постановки на учет лицензиата ________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
выдачу дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности
и(или) приложения(й) к ней, и сумма оплаченной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ ____

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)
М.П.


------------------------------------------------------------------