Распоряжение комитета общего и профессионального образования Ленинградской области от 06.12.2013 N 2891-р "Об утверждении форм документов и сведений для предоставления государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности"



КОМИТЕТ ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 6 декабря 2013 г. № 2891-р

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ И СВЕДЕНИЙ
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации":
1. Утвердить формы заявлений о предоставлении лицензии (приложение № 1), предоставлении дубликата лицензии (приложение № 2), предоставлении лицензии от индивидуального предпринимателя (приложение № 3), переоформлении лицензий на осуществление образовательной деятельности (приложение № 4), уведомления (приложение № 5), предписания (приложение № 6), справки о наличии педагогических работников (приложение № 7), описи документов, представленных на лицензирование образовательной деятельности (приложение № 8) по прилагаемым образцам.
2. Контроль за исполнением настоящего распоряжения оставляю за собой.

Председатель комитета
С.В.Тарасов





ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Прошу предоставить (указать нужное):
- лицензию на осуществление образовательной деятельности;
- временную лицензию на осуществление образовательной деятельности (в
связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения
из его состава одного или нескольких юридических лиц);
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии ______________________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя
лицензии в соответствии с уставом)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя
лицензии)

по следующим образовательным программам:

указывается образовательная программа(ы) и места осуществления
образовательной деятельности по реализации этих образовательных программ

I. - основная общеобразовательная программа дошкольного образования;
- основная общеобразовательная программа начального общего образования;
- основная общеобразовательная программа основного общего образования;
- основная общеобразовательная программа среднего общего образования;
- дополнительная общеобразовательная программа (дополнительная
общеразвивающая программа и(или) дополнительная предпрофессиональная
программа);
- дополнительная профессиональная программа повышения квалификации;
- дополнительная профессиональная программа профессиональной
переподготовки.

II. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки квалифицированных рабочих,
служащих:

№ п/п
Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Квалификация
1
2
3
4













III. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п
Код направления подготовки специалистов среднего звена
Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена
Квалификация
1
2
3
4













IV. основная программа профессионального обучения (профессиональная
подготовка по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













V. основная программа профессионального обучения (переподготовка по
профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













VI. основная программа профессионального обучения (повышение квалификации
по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала соискателя лицензии _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты уведомления о постановке филиала на налоговый учет

по следующим образовательным программам:
I. - основная общеобразовательная программа дошкольного образования;
- основная общеобразовательная программа начального общего образования;
- основная общеобразовательная программа основного общего образования;
- основная общеобразовательная программа среднего общего образования;
- дополнительная общеобразовательная программа (дополнительная
общеразвивающая программа и(или) дополнительная предпрофессиональная
программа);
- дополнительная профессиональная программа повышения квалификации;
- дополнительная профессиональная программа профессиональной
переподготовки.

II. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки квалифицированных рабочих,
служащих:

№ п/п
Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Квалификация
1
2
3
4













III. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п
Код направления подготовки специалистов среднего звена
Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена
Квалификация
1
2
3
4













IV. основная программа профессионального обучения (профессиональная
подготовка по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













V. основная программа профессионального обучения (переподготовка по
профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













VI. основная программа профессионального обучения (повышение квалификации
по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности (данные, необходимые для идентификации
платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

Наименование (вид) правоустанавливающего документа
Дата документа и срок его действия
Серия и номер бланка свидетельства о государственной регистрации права (при государственной регистрации права) или дата регистрации договора (в установленных случаях)
1
2
3







Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи СЭЗ-Т

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если соискателем лицензии является образовательная организация):

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств):

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии _______________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _______________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
"да" или "нет" ____________________________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (копии лицензии)
на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить (указать нужное):
- дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности
- копию лицензии на осуществление образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с уставом)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала (в случае если имеется)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя
лицензии)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной
деятельности (данные, необходимые для идентификации платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины.

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________
Адрес электронной почты лицензиата _______________________________________

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности от индивидуального предпринимателя

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________ адрес электронной почты: ______________
ОГРН ______________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации _______________________________
(серия, номер, дата регистрации)
Орган, осуществивший государственную регистрацию __________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН _______________________________________________________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе _____________________
(серия, номер, дата постановки на учет)
Наименование налогового органа ____________________________________________
___________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по следующим образовательным программам:

указываются образовательная программа(ы) и места осуществления
образовательной деятельности по реализации этих образовательных программ

I. - основная общеобразовательная программа дошкольного образования;
- основная общеобразовательная программа начального общего образования;
- основная общеобразовательная программа основного общего образования;
- основная общеобразовательная программа среднего общего образования;
- дополнительная общеобразовательная программа (дополнительная
общеразвивающая программа и(или) дополнительная предпрофессиональная
программа);
- дополнительная профессиональная программа повышения квалификации;
- дополнительная профессиональная программа профессиональной
переподготовки.

II. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки квалифицированных рабочих,
служащих:

№ п/п
Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Квалификация
1
2
3
4













III. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п
Код направления подготовки специалистов среднего звена
Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена
Квалификация
1
2
3
4













IV. основная программа профессионального обучения (профессиональная
подготовка по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













V. основная программа профессионального обучения (переподготовка по
профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













VI. основная программа профессионального обучения (повышение квалификации
по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













Реквизиты документа, подтверждающего уплату индивидуальным предпринимателем
(соискателем лицензии) государственной пошлины за предоставление лицензии
на осуществление образовательной деятельности (данные, необходимые для
идентификации платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у индивидуального
предпринимателя на праве собственности или ином законном основании зданий,
строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные
кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической
культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной
деятельности:

Наименование (вид) правоустанавливающего документа
Дата документа и срок его действия
Серия и номер бланка свидетельства о государственной регистрации права (при государственной регистрации права) или дата регистрации договора (в установленных случаях)
1
2
3







Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи СЭЗ-Т

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности:

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств):

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
"да" или "нет" ____________________________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество подпись
индивидуального предпринимателя индивидуального предпринимателя)

М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности в связи с намерением
осуществлять образовательную деятельность по адресу
места ее осуществления, не указанному в лицензии

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности (или приложение(я) № ____________________________ к лицензии
на осуществление образовательной деятельности) от "__" ___________ 20__ г.,
№ ________________ серия ____________, номер бланка ______________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с уставом)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата, не указанный(ые) в лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:
(указывается образовательная программа(ы), планируемая(ые) к реализации по
адресу места осуществления образовательной деятельности, не указанному в
лицензии)

I. - основная общеобразовательная программа дошкольного образования;
- основная общеобразовательная программа начального общего образования;
- основная общеобразовательная программа основного общего образования;
- основная общеобразовательная программа среднего общего образования;
- дополнительная общеобразовательная программа (дополнительная
общеразвивающая программа и(или) дополнительная предпрофессиональная
программа).

II. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки квалифицированных рабочих,
служащих:

№ п/п
Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Квалификация
1
2
3
4













III. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п
Код направления подготовки специалистов среднего звена
Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена
Квалификация
1
2
3
4













Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности и(или) приложения(й) к ней (данные, необходимые для
идентификации платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату гос. пошлины.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

Наименование (вид) правоустанавливающего документа
Дата документа и срок его действия
Серия и номер бланка свидетельства о государственной регистрации права (при государственной регистрации права) или дата регистрации договора (в установленных случаях)
1
2
3







Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи СЭЗ-Т

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если лицензиатом является образовательная организация):

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________
Адрес электронной почты лицензиата _______________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
"да" или "нет" ____________________________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.



продолжение приложения 4

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с намерением осуществлять образовательную
деятельность в филиале, не указанном в лицензии

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности (или приложение(я) № ______________________________ к лицензии
на осуществление образовательной деятельности) от "__" ____________ 20_ г.,
№ __________________ серия ____________, номер бланка ____________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование филиала
лицензиата ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения
лицензиата в соответствии с уставом)
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты уведомления о постановке филиала на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:
(указывается образовательная программа(ы), планируемая(ые) к реализации в
филиале, не указанном в лицензии)

I. - основная общеобразовательная программа дошкольного образования;
- основная общеобразовательная программа начального общего образования;
- основная общеобразовательная программа основного общего образования;
- основная общеобразовательная программа среднего общего образования;
- дополнительная общеобразовательная программа (дополнительная
общеразвивающая программа и(или) дополнительная предпрофессиональная
программа);
- дополнительная профессиональная программа повышения квалификации;
- дополнительная профессиональная программа профессиональной
переподготовки.

II. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки квалифицированных рабочих,
служащих:

№ п/п
Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Квалификация
1
2
3
4













III. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п
Код направления подготовки специалистов среднего звена
Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена
Квалификация
1
2
3
4













IV. основная программа профессионального обучения (профессиональная
подготовка по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4
1.



2.



3.




V. основная программа профессионального обучения (переподготовка по
профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4
1.



2.



3.




VI. основная программа профессионального обучения (повышение квалификации
по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4
1.



2.



3.




Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности и(или) приложения(й) к ней (данные, необходимые для
идентификации платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

Наименование (вид) правоустанавливающего документа
Дата документа и срок его действия
Серия и номер бланка свидетельства о государственной регистрации права (при государственной регистрации права) или дата регистрации договора (в установленных случаях)
1
2
3







Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи СЭЗ-Т

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если лицензиатом является образовательная организация):

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств):

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.



продолжение приложения 4

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с намерением реализовывать
новые образовательные программы

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности (или приложение(я) № ____________________________ к лицензии
на осуществление образовательной деятельности) от "__" ___________ 20__ г.,
№ __________________ серия ____________, номер бланка ____________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с уставом)
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата
по следующим образовательным программам:
(указывается образовательная программа(ы) и места осуществления
образовательной деятельности по реализации этих образовательных программ)

I. - основная общеобразовательная программа дошкольного образования;
- основная общеобразовательная программа начального общего образования;
- основная общеобразовательная программа основного общего образования;
- основная общеобразовательная программа среднего общего образования;
- дополнительная общеобразовательная программа (дополнительная
общеразвивающая программа и(или) дополнительная предпрофессиональная
программа);
- дополнительная профессиональная программа повышения квалификации;
- дополнительная профессиональная программа профессиональной
переподготовки.

II. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки квалифицированных рабочих,
служащих:

№ п/п
Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Квалификация
1
2
3
4













III. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п
Код направления подготовки специалистов среднего звена
Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена
Квалификация
1
2
3
4













IV. основная программа профессионального обучения (профессиональная
подготовка по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













V. основная программа профессионального обучения (переподготовка по
профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













VI. основная программа профессионального обучения (повышение квалификации
по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4
1.



2.



3.




Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности и(или) приложения(й) к ней (данные, необходимые для
идентификации платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

Наименование (вид) правоустанавливающего документа
Дата документа и срок его действия
Серия и номер бланка свидетельства о государственной регистрации права (при государственной регистрации права) или дата регистрации договора (в установленных случаях)
1
2
3







Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи СЭЗ-Т

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если лицензиатом является образовательная организация):

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств):

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
("да" или "нет") __________________________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.



продолжение приложения 4

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с изменением наименования юридического лица

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности на осуществление образовательной деятельности) от "__" _______
20__ г., № _________________ серия __________, номер бланка ______________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Новое полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том
числе фирменное наименование лицензиата) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с уставом)
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности и(или) приложения(й) к ней (данные, необходимые для
идентификации платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины.
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
("да" или "нет") __________________________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.



продолжение приложения 4

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с изменением места нахождения
юридического лица

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности на осуществление образовательной деятельности) от "__" _______
20__ г., № ____________ серия _____________, номер бланка ________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается новый адрес места нахождения
лицензиата в соответствии с уставом)
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата (заполняется при наличии филиала(ов))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата (заполняется при наличии мест осуществления образовательной
деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам:
(указывается образовательная(ые) программа(ы), в случае осуществления
образовательной деятельности по новому месту нахождения юридического лица)

I. - основная общеобразовательная программа дошкольного образования;
- основная общеобразовательная программа начального общего образования;
- основная общеобразовательная программа основного общего образования:
- основная общеобразовательная программа среднего общего образования;
- дополнительная общеобразовательная программа (дополнительная
общеразвивающая программа и(или) дополнительная предпрофессиональная
программа);
- дополнительная профессиональная программа повышения квалификации;
- дополнительная профессиональная программа профессиональной
переподготовки.

II. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки квалифицированных рабочих,
служащих:

№ п/п
Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Квалификация
1
2
3
4













III. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п
Код направления подготовки специалистов среднего звена
Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена
Квалификация
1
2
3
4













IV. основная программа профессионального обучения (профессиональная
подготовка по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













V. основная программа профессионального обучения (переподготовка по
профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













VI. основная программа профессионального обучения (повышение квалификации
по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация <*>
1
2
3
4













Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности и(или) приложения(й) к ней (данные, необходимые для
идентификации платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) по
новому месту нахождения юридического лица и в каждом из мест осуществления
образовательной деятельности (при их наличии):

Наименование (вид) правоустанавливающего документа
Дата документа и срок его действия
Серия и номер бланка свидетельства о государственной регистрации права (при государственной регистрации права) или дата регистрации договора (в установленных случаях)
1
2
3







Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи СЭЗ-Т

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если лицензиатом является образовательная организация):

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств):

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
("да" или "нет") __________________________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.



продолжение приложения 4

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с изменением наименования адреса
места нахождения (изменением наименования адреса места
осуществления образовательной деятельности, изменением
наименования адреса филиала) юридического лица

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности (или приложение(я) № ______________________________ к лицензии
на осуществление образовательной деятельности) от "__" ___________ 20__ г.,
№ ____________________ серия ___________, номер бланка ___________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Новое наименование адреса места нахождения лицензиата (новое наименование
адреса места осуществления образовательной деятельности лицензиата, новое
наименование адреса филиала)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности и(или) приложения(й) к ней (данные, необходимые для
идентификации платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины.
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________
Адрес электронной почты лицензиата _______________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
("да" или "нет") __________________________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.
___________________________________________________________________________

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.



продолжение приложения 4

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с реорганизацией юридического лица
в форме преобразования

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности № ______________ серия __________, номер бланка _____________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с уставом)
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата (заполняется при наличии филиала(ов))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата (заполняется при наличии мест осуществления образовательной
деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам:
(указывается образовательная программа(ы) и места осуществления
образовательной деятельности по реализации этих образовательных программ)

I. - основная общеобразовательная программа дошкольного образования;
- основная общеобразовательная программа начального общего образования;
- основная общеобразовательная программа основного общего образования;
- основная общеобразовательная программа среднего общего образования;
- дополнительная общеобразовательная программа (дополнительная
общеразвивающая программа и(или) дополнительная предпрофессиональная
программа);
- дополнительная профессиональная программа повышения квалификации;
- дополнительная профессиональная программа профессиональной
переподготовки.

II. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки квалифицированных рабочих,
служащих:

№ п/п
Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Квалификация
1
2
3
4













III. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п
Код направления подготовки специалистов среднего звена
Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена
Квалификация
1
2
3
4













IV. основная программа профессионального обучения (профессиональная
подготовка по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













V. основная программа профессионального обучения (переподготовка по
профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













VI. основная программа профессионального обучения (повышение квалификации
по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности и(или) приложения(й) к ней (данные, необходимые для
идентификации платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) по
месту нахождения юридического лица, его филиала (при наличии) и в каждом из
мест осуществления образовательной деятельности (при наличии мест
осуществления образовательной деятельности):

Наименование (вид) правоустанавливающего документа
Дата документа и срок его действия
Серия и номер бланка свидетельства о государственной регистрации права (при государственной регистрации права) или дата регистрации договора (в установленных случаях)
1
2
3







Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи СЭЗ-Т

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если лицензиатом является образовательная организация):

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств):

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
("да" или "нет") __________________________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.



продолжение приложения 4

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности в связи с реорганизацией
юридических лиц в форме присоединения при наличии
лицензии у присоединяемого юридического лица

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности № _____________ серия __________, номер бланка ______________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с уставом)
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата (заполняется при наличии филиала(ов))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата (заполняется при наличии мест осуществления образовательной
деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата
___________________________________________________________________________
Полное и сокращенное наименование присоединяемых юридических лиц __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности
присоединяемых юридических лиц (указывается регистрационный номер лицензии;
серия и номер бланка лицензии; дата выдачи лицензии; наименование
лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по следующим образовательным программам:
(указывается образовательная программа(ы) и филиалы и(или) места
осуществления образовательной деятельности по реализации этих
образовательных программ)

I. - основная общеобразовательная программа дошкольного образования;
- основная общеобразовательная программа начального общего образования;
- основная общеобразовательная программа основного общего образования;
- основная общеобразовательная программа среднего общего образования;
- дополнительная общеобразовательная программа (дополнительная
общеразвивающая программа и(или) дополнительная предпрофессиональная
программа);
- дополнительная профессиональная программа повышения квалификации;
- дополнительная профессиональная программа профессиональной
переподготовки.

II. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки квалифицированных рабочих,
служащих:

№ п/п
Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Квалификация
1
2
3
4













III. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п
Код направления подготовки специалистов среднего звена
Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена
Квалификация
1
2
3
4













IV. основная программа профессионального обучения (профессиональная
подготовка по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













V. основная программа профессионального обучения (переподготовка по
профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













VI. основная программа профессионального обучения (повышение квалификации
по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4
1.



2.



3.




Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности и(или) приложения(й) к ней (данные, необходимые для
идентификации платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) по
месту нахождения юридического лица, его филиала (при наличии) и в каждом из
мест осуществления образовательной деятельности (при наличии мест
осуществления образовательной деятельности):

Наименование (вид) правоустанавливающего документа
Дата документа и срок его действия
Серия и номер бланка свидетельства о государственной регистрации права (при государственной регистрации права) или дата регистрации договора (в установленных случаях)
1
2
3







Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи СЭЗ-Т

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если лицензиатом является образовательная организация):

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств):

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
("да" или "нет") __________________________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.



продолжение приложения 4

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с реорганизацией юридических лиц
в форме их слияния при наличии лицензии у одного
реорганизованного юридического лица или лицензий
у нескольких реорганизованных юридических лиц

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности № _____________ серия __________, номер бланка ______________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с уставом)
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата (заполняется при наличии филиала(ов))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата (заполняется при наличии мест осуществления образовательной
деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
___________________________________________________________________________
Полное и сокращенное наименование реорганизованных юридических лиц
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности
реорганизованных юридических лиц (указывается регистрационный номер
лицензии; серия и номер бланка лицензии; дата выдачи лицензии; наименование
лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по следующим образовательным программам:
(указывается образовательная программа(ы) и филиалы и(или) места
осуществления образовательной деятельности по реализации этих
образовательных программ)

I. - основная общеобразовательная программа дошкольного образования;
- основная общеобразовательная программа начального общего образования;
- основная общеобразовательная программа основного общего образования;
- основная общеобразовательная программа среднего общего образования;
- дополнительная общеобразовательная программа (дополнительная
общеразвивающая программа и(или) дополнительная предпрофессиональная
программа);
- дополнительная профессиональная программа повышения квалификации;
- дополнительная профессиональная программа профессиональной
переподготовки.

II. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки квалифицированных рабочих,
служащих:

№ п/п
Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Квалификация
1
2
3
4













III. основная профессиональная образовательная программа среднего
профессионального образования подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п
Код направления подготовки специалистов среднего звена
Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена
Квалификация
1
2
3
4













IV. основная программа профессионального обучения (профессиональная
подготовка по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













V. основная программа профессионального обучения (переподготовка по
профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













VI. основная программа профессионального обучения (повышение квалификации
по профессиям рабочих, должностям служащих):

№ п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
Квалификация
1
2
3
4













Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности и(или) приложения(й) к ней (данные, необходимые для
идентификации платежного поручения):

Наименование плательщика

Назначение платежа

Полная сумма

Дата платежа

Наименование Банка, в котором открыт счет

Номер коррсчета Банка в ЦБ (РКЦ)

Тип кода банка, в котором открыт счет (код БИК Банка)

Уникальный идентификатор платежа, присваиваемый Банком плательщика


Примечание: В случае получения отрицательного ответа на запрос,
направленный через ГИС ГМП "Импорт платежей", заявитель вправе предъявить
оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) по
месту нахождения юридического лица, его филиала (при наличии) и в каждом из
мест осуществления образовательной деятельности (при наличии мест
осуществления образовательной деятельности):

Наименование (вид) правоустанавливающего документа
Дата документа и срок его действия
Серия и номер бланка свидетельства о государственной регистрации права (при государственной регистрации права) или дата регистрации договора (в установленных случаях)
1
2
3







Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи СЭЗ-Т

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если лицензиатом является образовательная организация):

Типографский номер бланка

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств):

Номер и дата выдачи заключения

Срок действия заключения

Наименование органа исполнительной власти, выдавшего заключение

Адрес места нахождения органа исполнительной власти, выдавшего заключение


___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
("да" или "нет") __________________________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ 5

КОМИТЕТ ОБЩЕГО Получатель:
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ

Тел. 273-33-78


________________
На № _____________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Комитет общего и профессионального образования Ленинградской области
(далее - Комитет) провел проверку заявления о предоставлении
(переоформлении) лицензии на осуществление образовательной деятельности
(далее - заявление) и прилагаемых к нему документов, представленных
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
(регистрационный № _______ от ___ _________ 20__ года), на предмет полноты
и правильности оформления и заполнения представленных документов.
В ходе проверки установлено следующее:
___________________________________________________________________________

Председатель комитета общего и профессионального
образования Ленинградской области __________________________

Исп. ______________
(812)272-22-44





ПРИЛОЖЕНИЕ 6

(Форма)

_____________________________________
полное наименование, место нахождения
организации

ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений

В соответствии с распоряжением Комитета общего и профессионального
образования Ленинградской области от "__" _________ 20__ года № ___________
"_________________________________________________________________________"
проведена проверка ________________________________________________________
плановая/внеплановая, документарная/выездная
в отношении _______________________________________________________________
наименование проверяемой организации
В ходе проверки были выявлены следующие нарушения законодательства
Российской Федерации в области образования (акт проверки от "__" __________
20__ г. № ______________):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

На основании изложенного ______________________________________________
(полное наименование проверяемой организации)
ПРЕДПИСЫВАЮ:
1. Рассмотреть настоящее предписание, принять меры к устранению
выявленных нарушений законодательства Российской Федерации в сфере
образования, а также причин, способствующих их возникновению, до "__" _____
20__ года.
2. При необходимости принять меры дисциплинарного взыскания в отношении
__________________________________________________________________________.
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, допустившего нарушения)
3. Представить в комитет общего и профессионального образования
Ленинградской области до "__" _________ 20__ года отчет об исполнении
предписания с приложением заверенных копий документов, подтверждающих
исполнение предписания.
Принять к сведению, что невыполнение настоящего предписания в
установленный срок влечет административную ответственность в соответствии с
частью 1 статьи 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях.

Председатель комитета _________________________ _____________________
(подпись, место печати) (фамилия, инициалы)

Предписание получил: __________________________________________
"__" ________ 20__ года (должность, фамилия, инициалы руководителя
или иного уполномоченного представителя
проверяемой организации)





ПРИЛОЖЕНИЕ 7

СПРАВКА
о наличии педагогических работников, заключивших с лицензиатом
трудовые договоры, имеющих профессиональное образование,
обладающих соответствующей квалификацией, имеющих стаж работы,
необходимый для осуществления образовательной деятельности
по реализуемым образовательным программам
______________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица)
______________________________________________________________
(наименование филиала (при наличии филиала))

Раздел 1. Общие сведения о наличии педагогических работников

№ п/п
Характеристика педагогических работников
Число педагогических работников
1
2
3
1.
Численность педагогических работников - всего


из них:

1.1.
штатные педагогические работники, за исключением совместителей

1.2.
педагогические работники, работающие на условиях внутреннего совместительства

1.3.
педагогические работники, работающие на условиях внешнего совместительства

1.4.
педагогические работники, работающие на условиях почасовой оплаты труда

2.
Из общей численности педагогических работников (из строки 1):

2.1.
лица, имеющие ученую степень доктора наук и(или) ученое звание профессора

2.2.
лица, имеющие ученую степень кандидата наук и(или) ученое звание доцента

2.3.
лица, имеющие почетное звание при отсутствии ученой степени и ученого звания

2.4.
лица, имеющие стаж практической работы по профилю преподаваемого учебного предмета, дисциплины (модуля)

2.5.
лица, имеющие высшую квалификационную категорию

2.6.
лица, имеющие первую квалификационную категорию

2.7.
лица, прошедшие аттестацию на соответствие занимаемой должности

2.8.
лица, имеющие высшее профессиональное образование

2.9.
лица, имеющие среднее профессиональное образование, за исключением лиц, указанных в строке 2.11

2.10.
Педагогические работники, имеющие начальное профессиональное образование, за исключением лиц, указанных в строке 2.11

2.11.
лица, имеющие среднее профессиональное или начальное профессиональное образование, - мастера производственного обучения

2.12.
лица, не имеющие профессионального образования


Примечания:
1. В строке 2.1 для направлений подготовки (специальностей) в области культуры и искусства, архитектуры и соответствующих направлений подготовки (специальностей) в области образования и педагогики учитываются лица, имеющие почетные звания; для направлений подготовки (специальностей) в области физической культуры и спорта и соответствующих направлений подготовки (специальностей) в области образования и педагогики учитываются лица, имеющие почетные спортивные звания и спортивные звания, почетные звания.
2. При лицензировании образовательной деятельности организаций профессионального религиозного образования (духовных образовательных учреждений) учитываются лица, имеющие богословские ученые степени и(или) богословские ученые звания.
3. Лица, имеющие одновременно ученые степени и ученые звания (богословские ученые степени и богословские ученые звания), учитываются один раз.

Раздел 2. Кадровое обеспечение образовательного процесса
по реализуемым образовательным программам

№ п/п
Уровень, вид, подвид образования; наименование образовательной программы; специальность, профессия направление подготовки; наименование учебных предметов, дисциплин (учебных модулей) в соответствии с учебным планом
Характеристика педагогических работников
фамилия, имя, отчество, должность по штатному расписанию
Когда и какое образовательное учреждение окончил, специальность (направление подготовки) по документу об образовании; Курсы повышения квалификации (наименования программ курсов, год прохождения)
ученая степень, ученое (почетное) звание, квалификационная категория
стаж педагогической (научно-педагогической) работы
основное место работы, должность
условия привлечения к педагогической деятельности (штатный работник, внутренний совместитель, внешний совместитель, иное)
всего
в т.ч. педагогической работы
всего
в т.ч. по указанному предмету, дисциплине (модулю)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10





















Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования,
дополнительных общеразвивающих программ предметы, дисциплины (модули) не
указываются.

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

_______________________________ ___________ __________________________
Руководитель лицензиата подпись фамилия, имя, отчество
М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Опись
документов, представленных на переоформление лицензии
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица)

№ п/п
Наименование документа
Количество страниц
Примечания

































Документы сдал Документы принял
___________________________ ___________________________
(должность, подпись, ФИО) (должность, подпись, ФИО)

"__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.


------------------------------------------------------------------