КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 19 марта 2013 г. № 8

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ,
ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
КОМИТЕТОМ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Комитете по здравоохранению Ленинградской области, утвержденным постановлением Правительства Ленинградской области от 29 декабря 2012 года № 462, приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы заявлений, используемых Комитетом по здравоохранению Ленинградской области (далее - Комитет) в процессе лицензирования:
- Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение 1);
- Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение 2 - не приводится);
- Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 3 - не приводится);
- Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение 4);
- Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение 5 - не приводится);
- Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 6 - не приводится);
- Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение 7);
- Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение 8 - не приводится);
- Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 9 - не приводится).
2. Утвердить прилагаемые формы уведомлений, используемых Комитетом в процессе лицензирования:
- Уведомление о намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") на территории Ленинградской области (приложение 10);
- Уведомление о намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность на территории Ленинградской области (приложение 11 - не приводится);
- Уведомление о намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на территории Ленинградской области (приложение 12 - не приводится).
3. Признать утратившим силу приказ Комитета от 2 марта 2012 года № 7 "Об утверждении форм заявлений, используемых комитетом по здравоохранению Ленинградской области в процессе лицензирования отдельных видов деятельности".

Председатель Комитета
А.А.Лобжанидзе





ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 19.03.2013 № 8

Регистрационный номер: _______________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
(далее - медицинская деятельность)


1 Организационно-правовая форма

полное наименование юридического лица

фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя

данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

2 Сокращенное наименование (в случае
если имеется)

3 Фирменное наименование

4 Адрес места нахождения юридического
лица

Адрес места жительства индивидуального
предпринимателя

5 Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности (с
указанием почтового индекса)

Сведения о зданиях, строениях, Реквизиты документов:
сооружениях и(или) помещениях, права
на которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в
случае если такие права
зарегистрированы в указанном реестре)

6 Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя

7 Данные документа, подтверждающего факт Выдан ________________________
внесения сведений о юридическом лице в (орган, выдавший документ)
Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном Дата выдачи __________________
предпринимателе в Единый Бланк: серия _________________
государственный реестр индивидуальных № ______________
предпринимателей
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию

8 Идентификационный номер
налогоплательщика

9 Данные документа о постановке Выдан ________________________
соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ)
налоговом органе
Дата выдачи __________________
Бланк: серия _________________
№ ______________

10 Сведения о наличии выданного в Санитарно-эпидемиологическое
установленном порядке заключение № ________________,
санитарно-эпидемиологического от ___________,
заключения о соответствии санитарным выдано _______________________
правилам зданий, строений, сооружений (наименование Территориального
и(или) помещений, необходимых для отдела Управления
выполнения соискателем лицензии Роспотребнадзора)
заявленных работ (услуг)

11 Сведения о документе, подтверждающем Платежное поручение № ________
уплату государственной пошлины за Дата оплаты __________________
предоставление лицензии, либо иные Сумма гос. пошлины ___________
сведения, подтверждающие факт уплаты Наименование плательщика _____
указанной государственной пошлины ______________________________
______________________________

11 Контактный телефон, факс

12 Адрес электронной почты (при наличии)

13 Форма получения лицензии <*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного
документа (с 1 июля 2012 года)


в лице _______________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

__________________ ФИО, подпись

М.П. "__" _________ 20__ г.





Приложение № 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую
деятельность

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность:
_________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ Работы (услуги): Примечание
п/п








Руководитель организации-заявителя
(Индивидуальный предприниматель) _____________________________ ФИО, подпись

МП "__" ___________ 201_ г.





Приложение № 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую
деятельность

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)


Наименование оборудования, Сведения о документе, подтверждающем
аппаратов, приборов, инструментов государственную регистрацию

№ ________________ от ________________,
срок действия _____________________

№ ________________ от ________________,
срок действия _____________________






Приложение № 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую
деятельность

Регистрационный номер _____________________________
заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
Наименование юридического лица/
фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
в лице представителя соискателя лицензии представил, а лицензирующий орган
____________Комитет по здравоохранению Ленинградской области_______________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии "___" _______________ 201_ г. за № _________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность


№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено

1. Заявление о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность с приложениями

2. Копии учредительных документов юридического
лица, засвидетельствованные в нотариальном
порядке

3. Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и(или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним

4. Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании
медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг)

5. Копии документов, подтверждающих наличие у
руководителя медицинской организации,
заместителей руководителя медицинской
организации, ответственных за осуществление
медицинской деятельности, руководителя
структурного подразделения иной организации,
ответственного за осуществление медицинской
деятельности:
- высшего медицинского образования,
послевузовского и(или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с
высшим послевузовским медицинским образованием в
сфере здравоохранения;
- сертификата специалиста;
- дополнительного профессионального образования
и сертификата специалиста по специальности
"организация здравоохранения и общественное
здоровье";
- стажа работы по специальности не менее 5 лет

Копии документов, подтверждающих наличие у
руководителя структурного подразделения
медицинской организации, осуществляющего
медицинскую деятельность:
- высшего профессионального образования,
послевузовского (для специалистов с медицинским
образованием) и(или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с
высшим послевузовским медицинским образованием в
сфере здравоохранения;
- сертификата специалиста (для специалистов с
медицинским образованием);
- стажа работы по специальности не менее 5 лет

6. Копии документов, подтверждающих наличие у
индивидуального предпринимателя:
- высшего медицинского образования,
послевузовского и(или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с
высшим послевузовским медицинским образованием в
сфере здравоохранения, а при намерении
осуществлять доврачебную помощь - среднего
медицинского образования;
- сертификата специалиста по соответствующей
специальности

Копия документа, подтверждающего стаж работы по
специальности:
- не менее 5 лет - при наличии высшего
медицинского образования;
- не менее 3 лет - при наличии среднего
медицинского образования

7. Копии документов, подтверждающих наличие у
заключивших с соискателем лицензии трудовые
договоры работников среднего, высшего,
послевузовского и(или) дополнительного
медицинского или иного необходимого для
выполнения заявленных работ (услуг)
профессионального образования и сертификата
специалиста (для специалистов с медицинским
образованием)

8. Копии документов, подтверждающих наличие у
заключивших с соискателем лицензии трудовые
договоры работников, осуществляющих техническое
обслуживание медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимого
профессионального образования и(или)
квалификации,
либо копия договора с организацией, имеющей
лицензию на осуществление соответствующего вида
деятельности

9. Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование


Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии:

Должность сотрудника Руководитель соискателя лицензии
или индивидуальный предприниматель
ФИО, Представитель соискателя лицензии
по доверенности
№ _________________
Подпись от "__" __________________

М.П. Подпись заявителя
Лицензирующего органа М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 19.03.2013 № 8

Регистрационный номер: ________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
(далее - медицинская деятельность)

№ _______________ от __________________, предоставленной

___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением наименования юридического лица
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
________ <*> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
________ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> Нужное подчеркнуть.


Сведения о заявителе Сведения Новые сведения
о лицензиате о лицензиате
(правопреемнике)

1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица

фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя

данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

2. Сокращенное наименование (в случае
если имеется)

3. Фирменное наименование

4. Адрес места нахождения юридического
лица

Адрес места жительства
индивидуального предпринимателя

5. Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности

6. Государственный регистрационный
номер записи о создании юридического
лица

Государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя

7. Данные документа, подтверждающего Выдан Выдан
факт внесения сведений о юридическом ________________ ________________
лице в Единый государственный реестр (орган, выдавший (орган, выдавший
юридических лиц или индивидуальном документ) документ)
предпринимателе в Единый Дата выдачи Дата выдачи
государственный реестр ________________ ________________
индивидуальных предпринимателей Бланк: серия Бланк: серия
________________ ________________
№ ______________ № ______________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию

8. Данные документа, подтверждающего Выдан __________ Выдан __________
факт внесения соответствующих (орган, выдавший (орган, выдавший
изменений в единый государственный документ) документ)
реестр юридических лиц Дата выдачи Дата выдачи
________________ ________________
Бланк: серия Бланк: серия
_______________ ________________
№ _____________ № ______________

9. Идентификационный номер
налогоплательщика

10. Данные документа о постановке Выдан __________ Выдан __________
соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший (орган, выдавший
налоговом органе документ) документ)
Дата выдачи Дата выдачи
________________ ________________
Бланк: серия Бланк: серия
_______________ ________________
№ _____________ № ______________

11. Контактный телефон, факс

12. Адрес электронной почты (при
наличии)

13. Форма получения переоформленной <*> На бумажном носителе лично
лицензии <*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного
документа (с 1 июля 2012 года)

14. Сведения о документе, подтверждающем Платежное поручение № ___________
уплату государственной пошлины за Дата оплаты _____________________
предоставление лицензии, либо иные Сумма гос. пошлины ______________
сведения, подтверждающие факт уплаты Наименование плательщика ________
указанной государственной пошлины _________________________________


в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:
___________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)

М.П. "__" _______ 201_ г.





Приложение № 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Регистрационный номер _____________________________
заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
Наименование юридического лица/
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) представил, а
лицензирующий орган -
____________Комитет по здравоохранению Ленинградской области_______________
наименование лицензирующего органа
принял от лицензиата "__" ____________ 201_ г. за № _________ нижеследующие
документы для переоформления лицензии на медицинскую деятельность


№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено

1. Заявление о переоформлении лицензии на
медицинскую деятельность

2. Оригинал действующей лицензии

3. Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование


Документы принял: Документы сдал лицензиат:

Должность сотрудника Руководитель лицензиата или
индивидуальный предприниматель
Фамилия Представитель соискателя лицензии
Имя (лицензиата) по доверенности
Отчество № _________________
Подпись от "__" __________________

М.П. Подпись ____________ М.П. заявителя
Лицензирующего органа





ПРИЛОЖЕНИЕ № 7
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 19.03.2013 № 8

Регистрационный номер: _____________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
(далее - медицинская деятельность)

№ __________________, от _______________________,

предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

в связи с:
___________ <*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;
___________ <*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг)
при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в
лицензии;
___________ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
___________ <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
<*> Нужное подчеркнуть.


1. Организационно-правовая форма

полное наименование юридического лица

фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество Индивидуального
предпринимателя

данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

2. Сокращенное наименование (в случае
если имеется)

3. Фирменное наименование

4. Адрес места нахождения юридического
лица

Место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)

5. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

5.1. Адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности, не
указанный в лицензии (с указанием
почтового индекса)

Перечень работ (услуг), которые
планируется выполнять по указанному
адресу

6. При намерении внести изменения в перечень выполняемых работ
(оказываемых услуг) по адресу, указанному в лицензии

6.1. Перечень новых работ (услуг), которые
планируется выполнять

Адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности, на
котором лицензиат намерен выполнять
новые работы (услуги)

7. При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

7.1. Адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности, на
котором лицензиат прекращает
деятельность

Выполняемые работы, оказываемые
услуги, составляющие медицинскую
деятельность

7.2. Дата фактического прекращения
деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии

8. При прекращении деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

8.1. Выполняемые работы, оказываемые
услуги, которые лицензиат прекращает
исполнять

Адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности

8.2. Дата фактического прекращения
лицензиатом выполнения указанных в
лицензии работ, услуг

9. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя

10. Данные документа, подтверждающего Выдан ________________________
факт внесения сведений о юридическом (орган, выдавший документ)
лице (индивидуальном предпринимателе) Дата выдачи __________________
в Единый государственный реестр Бланк: серия _________________
юридических лиц (индивидуальных № ___________
предпринимателей)

Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию

11. Идентификационный номер
налогоплательщика

12. Данные документа о постановке Выдан ________________________
лицензиата на учет в налоговом органе (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия _________________
№ ___________

13. Сведения, подтверждающие соответствие <*> Указываются в случае
лицензиата лицензионным требованиям заполнения п. 5, 6 заявления
при осуществлении лицензируемого вида
деятельности

14. Контактный телефон

факс

15. Адрес электронной почты (при наличии)

16. Форма получения переоформленной <*> На бумажном носителе лично
лицензии <*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного
документа (с 1 июля 2012 года)


- Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности в
соответствии с п. 8 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково",
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16
апреля 2012 года № 291:
1. Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и(или) помещениях, права
на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права
зарегистрированы в указанном реестре):
2. Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и(или) помещений, необходимых для выполнения
лицензиатом заявленных работ (услуг):
Санитарно-эпидемиологическое заключение № _____________, от __________,
выдано ___________________________________________________________________.
(наименование Территориального отдела Управления Роспотребнадзора)
3. Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины
Платежное поручение № _________ дата оплаты ___________________________
сумма гос. пошлины ___________ наименование плательщика ___________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг):


Наименование оборудования, Сведения о документе, подтверждающем
аппаратов, приборов, инструментов государственную регистрацию

№ ______________ от _______________,
срок действия ______________________

№ ______________ от _______________,
срок действия ______________________


в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:
___________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)

М.П. "__" _______ 201_ г.





Приложение № 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Регистрационный номер _____________________________
заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
Наименование юридического лица/
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя лицензиата представил, а лицензирующий орган -
______________Комитет по здравоохранению Ленинградской области_____________
наименование лицензирующего органа
принял от лицензиата "___" ___________________ 201_ г. за № _______________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на медицинскую
деятельность


№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено

1. Заявление о переоформлении лицензии на
медицинскую деятельность

2. Копии документов, подтверждающих наличие у
лицензиата принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и(или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним, - только
при заполнении пп. 5, 6 заявления

3. Копии документов, подтверждающих наличие у
лицензиата принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании
медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), - только
при заполнении пп. 5, 6 заявления

4. Копии документов, подтверждающих наличие у
заключивших с лицензиатом трудовые договоры
работников среднего, высшего, послевузовского
и(или) дополнительного медицинского или иного
необходимого для выполнения заявленных работ
(услуг) профессионального образования и
сертификата специалиста (для специалистов с
медицинским образованием), - только при
заполнении пп. 5, 6 заявления

5. Копии документов, подтверждающих наличие у
заключивших с лицензиатом трудовые договоры
работников, осуществляющих техническое
обслуживание медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимого
профессионального образования и(или)
квалификации,
либо копия договора с организацией, имеющей
лицензию на осуществление соответствующего вида
деятельности, - только при заполнении пп. 5, 6
заявления

6. Оригинал действующей лицензии

7. Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование


Документы принял: Документы сдал лицензиат:

Должность сотрудника Руководитель лицензиата или
индивидуальный предприниматель
Фамилия Представитель лицензиата по
Имя доверенности № _________________
Отчество от "__" __________________
Подпись

М.П. Подпись
Лицензирующего органа М.П. заявителя





ПРИЛОЖЕНИЕ № 10
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 19.03.2013 № 8

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
_______________________________
_______________________________
(полное наименование заявителя)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении лицензиата осуществлять медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково") на территории Ленинградской области


1. Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица

фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество

данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя

2. Сокращенное наименование (в случае если
имеется)

3. Фирменное наименование

4. Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса)

место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового
индекса)

5. Лицензируемый вид деятельности

6. Адрес места осуществления деятельности,
где лицензиат намерен осуществлять
деятельность

Перечень работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, по
указанному адресу

7. Дата предполагаемого начала осуществления
деятельности

8. Сведения, подтверждающие соответствие Указаны в заявлении на
лицензиата лицензионным требованиям при переоформление лицензии
осуществлении лицензируемого вида
деятельности по адресу, не указанному в
лицензии

11. Контактный телефон, факс

12. Адрес электронной почты (при наличии)

13. Форма получения переоформленной лицензии <*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного
документа (с 1 июля 2012 года)


Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:
___________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)

М.П. "__" _______ 201_ г.

Приложение:
1. Заявление о переоформлении лицензии


------------------------------------------------------------------