ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ"

ПРИКАЗ
от 22 марта 2013 г. № 176

ОБ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

В целях исполнения требований ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ, на основании приказа Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н "Об утверждении перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи" приказываю:

1. Утвердить форму бланка "Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство" (Приложение).
2. Обеспечить подписание Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданином после получения от медицинского работника исчерпывающей информации о проведении лабораторного исследования, предусмотренного Лицензией на осуществление медицинской деятельности от 14.07.2011 № ФС 78-01-002199. Хранение подписанного документа осуществлять вместе с договором оказания услуг.
3. Дополнить договоры с юридическими лицами на проведение лабораторных исследований, предусмотренных Лицензией на осуществление медицинской деятельности от 14.07.2011 № ФС 78-01-002199 (биоматериал от граждан), пунктом следующего содержания (нумерация пункта определяется в зависимости от структуры договора):
"Получение Информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство в отношении лабораторных исследований биоматериала от граждан обеспечивается Заказчиком".
4. Контроль исполнения приказа возложить на Заместителя главного врача по организации лабораторного дела Т.А.Гречанинову и главных врачей филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург".

И.о. главного врача
В.И.Курчанов





ПРИЛОЖЕНИЕ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ"

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я, _______________________________________________________________________,
в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство: проведение лабораторных
исследований предоставленного мной биоматериала.
Я в полной мере проинформирован(а) о целях, методах, достоверности,
возможных результатах данных лабораторных исследований, несу
ответственность за надлежащие условия хранения и доставки материала для
исследования до сдачи его на исследование. Получив полную информацию о
предстоящем лабораторном исследовании, я подтверждаю, что мне понятен смысл
всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на проведение данного вида
лабораторных исследований. Я имел(а) возможность задать все интересующие
меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы.
В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 № 390н я также даю
согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:
- опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;
- _________________________________________________________________________
Я даю согласие на обработку персональных данных в целях оказания
медицинской услуги по договору в объеме и способами, указанными в п. 1,
3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ "О персональных данных".
Я разрешаю передать информацию о результатах лабораторного
исследования следующим лицам (Ф.И.О.) / передать по факсу (номер)/
электронной почте (адрес):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы и подпись гражданина: ___________________________________

Фамилия и подпись медицинского работника: _________________________________

Дата: "__" _________ 201_ г.

Примечание: Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство подписывает один из родителей или законный представитель в
отношении ребенка до 15-летнего возраста, а также в отношении
недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно дать
согласие на медицинское вмешательство.


------------------------------------------------------------------